Endometriosis üreme çağındaki kadınların hastalığı olarak bilinmesine rağmen hastalık adölesan döneminde başlayarak semptom verebilmektedir. The Endometriosis Association verilerine göre hastaların %38’inde semptomlar 15 yaşından önce başlamaktadır. Hastaların %75’i ilk olarak bir jinekoloğa başvurmuş olmalarına rağmen doğru tanı alana kadar ortalama 4.2 doktora gitmişlerdir. Semptomların başlangıç yaşı azaldıkça doğru tanı koyulana kadar görülen doktor sayısı ve geçen zaman artmakta, ilk semptom ile endometriosis tanısı arasındaki ortalama süre, 15 yaş altında semptomatik olan hastalar için 9.3 yıla ulaşmaktadır. Aynı veri seti hastalığın başlama yaşının giderek azaldığını ve daha erken başlangıçlı hastalığın daha şiddetli seyrettiğini düşündürmektedir.
Adölesanlarda kronik ağrı eğitim hayatını, sosyal aktivitelere katılmayı ve ilişkileri olumsuz etkileyebilmekte ve genç kızın yaşamında geri dönüşü olmayan sorunlara yol açabilmektedir. Hem sağlık profesyonelleri hem de hastalarda endometriosis hakknda farkındalığı artırmak, pelvik ağrı ve dismenore ile başvuran genç kızlarda endometriosisi akla getirmek tanı ve tedavide gecikmeyi, yaşamı üzerinde kalıcı olabilecek olumsuz etkileri önleyebilir.
Sıklık Adölesanlarda endometriosis sıklığını tam olarak belirlemek mümkün olmasa da non-steroid anti-inflamatuarlar (NSAID) ve kombine hormonal kontraseptiflere (KOK) yanıt vermeyen kronik pelvik ağrının değerlendirilmesi amacıyla laparoskopi yapılan adölesanların %35 – 73’ünde endometriosis bulunduğu bildirilmiştir. Obstrüktif Mullerian anomalisi olmayan pre-menarş kızlarda telarş sonrası başlayan pelvik ağrı nedeniyle yapılan laparoskopide makroskopik olarak endometriosis benzeri lezyonlar tespit edildiği bildirilmiştir. Bu kızların bir kısmında endometriosisin varlığı menarş sonrası histopatolojik olarak da dökümante edilmiştir. Bu bulgular hastalığın gelişimi ve semptomların başlangıcı için menstruasyonun şart olmadığını ve telarş sonrası kızlarda pelvik ağrının ayırıcı tanısında endometriosisin akla getirilmesi gerektiğini göstermektedir.
Semptomlar Adölesan endometriosis hastalarının başvuru şikayetleri içinde %65 – 90 ile dismenore bulunur. Tanıda gecikmenin nedenlerinden birisi menstrual ağrının primer dismenore olarak değerlendirilmesi olabilir. Menarştan hemen sonra başlayan ve giderek şiddetlenen dismenore varlığında asimetrik obstrüktif Mullerian anomaliler (obstrüktif hemivaginal septum, non-komunike fonksiyonel uterin horn gibi) ve endometriosis akla getirilmelidir. Endometriosisli hastalarda reprodüktif sistemin konjenital anomalilerinin %11’e varan sıklıkta bulunduğu, bununla beraber Müllerian anomali ve menstrual akım obstrüksiyonu olan kadınlarda endometriosis sıklığının %76’ya kadar ulaştığı bildirilmiştir.
Tanıda gecikmenin bir diğer nedeni de endometriosisin adölesanlarda sıklıkla dismenoreden bağımsız olarak non-siklik ağrı şeklinde belirti vermesi olabilir. Adölesanlarda fertilite isteği olmadığından ve cinsel aktivite henüz başlamamış olabileceği için infertilite veya disparoni semptomlarının olmaması hastalığın akla gelmesini zorlaştıran bir faktör olabilir. Adölesanlar değerlendirilirken endometriosisin ikinci en yaygın semptomunun yorgunluk ve bitkinlik hissi olduğu, bunu da ağrılı dışkılama ve gastrointestinal semptomların izlediği akılda tutulmalıdır.
Değerlendirme Adölesanda endometriosis değerlendirmesi yaparken anamnez ve yaşa uygun fizik muayene önemlidir. Anamnezde ağrının başlangıç zamanı, menstruasyonla ilişkisi özellikle sorgulanmalı, aile öyküsünde endometriosis varlığı sorgulanmalıdır. Fizik muayene mutlaka pelvik bimanual muayene içermek zorunda değildir, ancak genital sistem anatomisi mutlaka değelendirilmelidir. Bunun için inspeksiyon ve himenal halkadan uzatılacak bir pamuklu çubukla vagina varlığı ve derinliği değelendirilmelidir. Pelvik kitle şüphesi varsa rekto-abdominal muayene yapılabilir. Cinsel aktivitesi olan kızlarda tam pelvik muayene yapılmalı ve pelvik inflamatuar hastalık gibi pelvik ağrıya neden olabilecek diğer nedenlerin varlığı değerlendirilmelidir. Adenksiyal kitle oluşturacak bir endometrioman veya uterosakral ligamanlar üzerinde ağrılı nodüller gibi ileri evre endometriosisle ilişkili bulgular bu yaş grubunda nadirdir ve yoklukları endometriosisi ekarte ettirmez. Pelvik ağrı ile başvuran adölesanda adneksiyel kitle varlığında Müllerian anomaliler ve hematometra olasılığı akla getirilmelidir.
Pelvik ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme bu yaş grubunda değerlendirmede özellikle Müllerian anomaliden şüphelenildiğinde önemlidir.
Yönetim Dismenore şikayetiyle başvuran adölesanlarda ampirik olarak NSAID ve KOK kullanılması uygun gözükmektedir. Bu tedavilere yanıt alınamadığında sekonder dismenorenin en yaygın nedeninin endometriosis olduğı akla getirilmeli ve laparoskopiyi de içerebilecek şekilde daha detaylı değerlendirme düşünülmelidir. Bu yaş grubunda klasik barut lekesi lezyonara kıyasla atipik beyaz ve/veya kırmızı veziküler lezyonların daha sık görüldüğü bildirilmiştir. Laparoskopi yapılmaya karar verilirse cerrahın hem bu lezyonları tanıyacak, hem de endometriosis ve/veya Müllerian anomali gibi bir patoloji görüldüğünde aynı zamanda terapötik girişimi de yapabilecek deneyime sahip olması gereklidir. Obstrüktif Müllerian anomalilerin giderilmesi endometriosis semptomlarında iyileşme sağlamaktadır. Ancak bu yaş grubunda cerrahi her zaman konservatif ve fertilite koruyucu olmalıdır. Histerektomi, ooferektomi gibi seçenekler önerilmemelidir. Endometriosisin cerrahi tedavisi, konjenital anomaliler dışında etyolojiyi ortadan kaldırmadığından post-operatif nüks oranı, özellikle uzun vadede yüksektir. Bu nedenle cerrahi tedavi sonrası tüm adölesanlar medikal tedavi almaya devam etmelidir.
Tedavi seçeneklerinin etkinlikleriyle ilgili veriler üreme çağındaki hastalardan gelmektedir ve tedavi seçerken hastanın yaşı mutlaka göz önüne alınmalıdır. GnRH agonisti ve depo progestin kullanımı kemik kütlesinde kayba yol açmaktadır ve maksimal kemik kütlesine ulaşmamış 18 yaş altı çocuklarda kullanımları uygun görülmemektedir. Ancak laparoskopi ile doğrulanmış endometriosis tanısı olan ve semptomları diğer NSAID ve sürekli KOK’e yeterli yanıt vermeyen 16 yaş üstü adolesanlarda add-back ile kullanılmaları uygun olabilir. Add-back tedavisine GnRHa ile eş zamanlı başlanması, 6 ay sonra başlanmasına kıyasla tedavi süresince kemik kütlesini daha iyi korurken tedavinin yaşam kalitesi üzerindeki etkisini azaltmıyor göründüğünden add-back’e GnRHa ile eş zamanlı başlanması uygundur. Add-back için KOK kullanımı içerdikleri potent östrojenlerin oluşturacağı suprafizyolojik östrojen düzeyinin GnRH agonistinin etkisini nötralize edeceği için uygun değildir. Seçenekler noretisteron asetat ve/veya 1 mg 17-beta estradiol dengi östrojendir.
GnRHa kullanılacak adölesanlarda kemik kaybı için başka bir predispoziyon yoksa, diabet, kronik steroid kullanımı, anoreksia vb, başlangıçta kemik kütlesi ölçümü şart değildir. 12 ay süreyle GnRH agonisti verilen adölesanların %31’inde noretisteron asetat ile add-back tedavisine rağmen lomber vertebrada kemik kaybı görüldüğü bildirilmiştir. Uzun süreli GnRHa kullanımında 2 yılda bir kemik yoğunluğu ölçümüyle değerlendirme uygun olabilir. GnRHa kullanan adölesanlar add-back yanında D vitamin ve kalsiyum desteği almalıdır.
Medikal tedavi endometriosisin nedenini ortadan kaldırmadığından tedavi kesildiğinde semptomların nüksetmesi olasıdır ve hastalığın progresyonu ileride fertiliteyi de olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle adölesan dönemde başlayan endometriosis tedavisi en azından çocuk sayısı tamamlanana kadar devam etmelidir.
ÖNERİLER:
1. Kronik pelvik ağrı ile başvuran adölesanlarda, menarş öncesi dönem dahil endometriosis akla getirilmelidir.
2. Uygun muayene ve görüntüleme yöntemleri kullanılarak konjenital genital sistem anomalileri değerlendirilmelidir.
3. Obstrüktif konjenital anomalilerin tedavisi ile menstrual akımın sağlanması endometriosisde gerileme sağlar.
4. Endometriosisden şüphelenilen adölesanlarda, konjenital anomaliler ekarte edildikten sonra ampirik olarak medikal tedavi denenebilir.
5. Medikal tedavide basamaklı yaklaşım uygundur. İlk basamak NSAID ve KOK’tir.
6. NSAID ve KOK yanıt vermeyen hastalarda laparoskopi ile tanının doğrulanması ve eş zamanlı konservatif cerrahi tedavi uygun olacaktır. Post-operatif medikal tedavi en azından çocuk sayısı tamamlanana kadar devam edilmelidir.
7. Post-operatif medikal tedavi hastanın yaşı, kemik kütlesi ve olası yan etki profili gözönüne alınarak belirlenmelidir.
8. Postoperatif medikal tedavide sürekli KOK ilk seçenektir.
9. Sürekli KOK semptom kontrolünde yetersiz kalıyorsa, 16 yaş üzeri kızlara GnRHa verilebilir.
10. GnRHa ile eş zamanlı add-back başlanmalıdır. Add-back için en az 5 mg NETA ve/veya 1 mg 17-beta estradiol dengi östrojen verilmelidir.
11. Add-back için KOK uygun değildir.
12. Uzun süreli GnRHa tedavisinde kemik kütlesi izlemi uygun olabilir.
