Endometriozis en belirgin semptomu ağrı olan, kronik, inflamatuvar ve çoğu zaman ilerleyici karakterde olan bir pelvik organ hastalığıdır. Hastalığın semptomlarının sıklığı ve ya şiddeti hastada bulunan endometriozis miktarına bağlı olmadığı gibi hastalığın etiyolojisi hala aydınlatılamamıştır. Buna uygun olarak, zorunluluk sonucu kullanılan medikal tedavi spesifik olmayıp, semptomları hafifletmeye yöneliktir. Hastalığın kesin bir kürünün olmaması, medikal tedavinin menopoz zamanına ya da gebeliğin arzulandığı zamana kadar kullanılmasıyla etkili ve güvenli olmasını zorunlu kılmaktadır.
Endometriozis ile ilişkili ağrının medikal tedavisi
Ağrının ampirik tedavisi: Pelvik ağrısı olan birçok kadın, endometriozisden klinik olarak ciddi şekilde şüpheleniliyor ise tanısal laparoskopi yapılmaksızın bu hastalar analjezikler ve hormonal ilaçlar ile tedavi edilmektedirler. Bu durum kısmen laparoskopik prosedürlerin invazivliği ve hormonal kontraseptiflerin reçete edilmesindeki kolaylıktan kaynaklanmaktadır. Bu amprik tedavi yöntemi özellikle pelvik ağrısı ve dismenore şikayeti olan adolesan hastalarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Tedaviye başlamadan önce pelvik ağrıya yol açabilecek diğer hastalıkların ekartasyonu gerekmektedir. Eğer hastalar ampirik tedaviye cevap vermezlerse endometriozisin tanısı veya ekartasyonu için laparoskopi yapılması genel kabul gören yaklaşımdır. Bunun yanında hastaların amprik tedaviye olan cevabı onlarda kesin olarak endometriozisin varlığı veya yokluğunu her zaman göstermez. Bir başka nokta da, derin endometriozisi işaret edebilen primer dismenore için genç kızlara hormon kontraseptiflerin başlanması tartışmalıdır. Semptomatik genç bayanlara amprik tedavi önerilmesi hastalıkların tanısında gecikmeye yol açabildiğinden derin endometriozis tanısına ulaşılmada gecikmeye sebep olması bakımından bir paradokstur.
Konunun uzmanları, klinisyenlere endometriozis ile ilişkili semptomlar konusunda olan kadınların bilgilendirilmesini ve amprik tedavi olarak uygun analjezik, kombine hormonal kontaseptifler veya progestagenlerin kullanılmasını önermektedir.
Hormonal tedavi endometriozisle ilişkili ağrıda etkili midir?
Şu anda hormonal kontraseptifler, progestagenler ve anti-progestagenler, GnRH agonist ve antagonistleri, aromataz inhibitörleri klinik kullanımdadır. Bu ilaçlardan birinin diğerine üstünlüğü gösterilmemiş olmakla beraber önemli olan hastanın tedavi planının bireyselleştirilmesidir.
Klinisyenler endometriozis ilişkili ağrıyı azaltmak için hormonal kontraseptifleri (kanıt düzeyi B), progestagenleri (kanıt düzeyi A), anti-progestagenleri (kanıt düzeyi A, GnRH agonistlerini (kanıt düzeyi A) önermektedirler.
Konunun uzmanları, klinisyenlere endometriozis ilişkili ağrının hormonal tedavisinde hasta tercihlerini, yan etkileri, etkinliği, maliyeti, ulaşılabilirliği dikkate alarak en uygun olanı seçmelerini önermektedir.
Kombine hormonal kontraseptiflerle tedavi Östrojen ve progesteronu kombine eden kontraseptif ilaçlar endometriozisle ilişkili pelvik ağrıda ilk seçenek tedavi olarak kabul edilmektedir. Şaşırtıcı bir şekilde; kombine oral kontraseptifler uzun yıllardır kullanılmalarına rağmen sadece bir kaç randomize kontrollü çalışma kombine oral kontraseptiflerin etkilerini diğer medikal tedavi yöntemleriyle kıyaslamıştır.
Hormonal kontraseptiflerin endometriozisle ilişkili ağrıda etkili olduğu Cochrane çalışmalarında gösterilmiştir. Diğer çalışmalarda da hormonal kontraseptiflerin farklı rejim ve uygulama şekilleri karşılaştırılmıştır. Etkinliğinde sınırlı kanıt olmasına rağmen hormonal kontraseptifler; kontraseptif etkisi, uzun dönem güvenilirliği ve menstrual siklus kontrolü gibi potansiyel faydalarından dolayı endometriozisle ilişkili pelvik ağrı tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Kombine oral kontraseptif tedavisinin endometriozisli hastalarda her zaman başarılı olmamasının bir sebebi de belki de ektopik endometriozis odaklarının östrojen ve progesterone hormon reseptör durumu ile açıklanabilir. Genel olarak kabuk edilen endometriozis hücrelerinde östrojen reseptörlerinin normal ama progesteron reseptör izoformları olan PRA ve PRB’nin sayısı belirgin şekilde azalmış olduğu veya tamamen yok olduğudur. Dolayısıyla endometriotik odakların progestinleri tanımasında problem olması neticesinde estradiolü estrona çeviren enzim olan 17-B-hidroksistreoid dehidrogenaz progestinler tarafından aktivitive olmamaktadır. Bunun sonucu olarak endometriotik implantlar ovulasyon inhibisyonu içi gerekli dozda östrojeni tanıyabilmekte ancak progestinlerin östrojen-antagonizan etkisini algılayamaktadırdar (progesteron direnci).
Klinisyenler, endometriozisle ilişkili disparoni, dismenore ve non-menstrual ağrıyı azalttığından dolayı kombine hormonal kontraseptifleri hastalarına reçete edebilirler.
Klinisyenler, endometriozis ilişkili dismenoresi olan kadınlarda kombine oral kontraseptiflerin devamlı (kontinü) kullanımını tercih edebilirler.
Klinisyenler, endometriozisle ilişkili dismenore, disparoni ve kronik pelvik ağrıyı azaltmak için vajinal kontraseptif halka veya transdermal patch (estrojen /progesteron) kullanımını tercih edebilirler.
Progesteron ve anti-progestagenler: Östrojen endometriotik gelişimi stimüle edebilir. Kombine oral kontraseptifler hem östrojen hem de progesteron içerdiği için sadece progestin içeren ilaçlar endometriozis tedavisi için uzun bir süredir kullanılmaktadır.
Noretindron Asetat Günlük kullanılan 5-20mg noretindron asetatın kronik pelvik ağrı yaşayan endometriozis hastalarında etkili olduğu gösterilmiştir. Tedavi hastaların yarısında kırılma kanamalarına sebep olmakla birlikte kalsiyum metabolizmasına olumlu etkileri nedeni ile kemik mineral dansitesinin korunmasına olanak sağlamaktadır. Ancak, serum HDL seviyeleri üzerinde olumsuz etkileri olabilimektedir. Bu endikasyonla devamlı kullanımı Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanmış bulunmamaktadır.
Dienogest Dienogest, selektif 19-nortestesteron ve progesterone aktivitesi olan bir progestindir. Günde 2 mg kullanımı plaseboya göre pelvik ağrı ve dismenorenin azalmasında anlamlı bir şekilde etkili olmakta ve pelvik ağrının giderilmesi yönündeki etkinliği GnRH analoglarının etkinliğine eşdeğerdir. EHSRE 2009 toplantısında sunulan randomize kontrollü çalışmanın sonucu göstermiştir ki günde 2 mg dienogest , aylık 3,75 mg GnRH agonisti leuprolide asetat kadar dismenore, disparoni ve pelvik ağrı şikayetlerini gidermede etkilidir. Leuprolid asetat ile dienogest’in yan etkileri karşılaştırıldığında ise yan etkilerin çoğu düşük östrojen seviyeleri ile ilişkili problemler olduğu görülmüş.
Depo Progestin Tedavisi Intramüsküler depo medroksiprogesteron asetat (DMPA), dünya genelinde kontrasepsiyon için sık kullanılan vede endometriozis ağrısı üzerine etkisi birçok araştırmayla çalışılmış bir tedavi şeklidir. Endometriozise bağlı ağrının tedavisi için 104 mg’lık subkütan DMPA formülasyonlarını leuprolid asetat ile karşılaştıran iki tane randomize kontrollü çalışma bulunmaktadır. Bu araştırmaların sonucu göstermiştir ki , araştırma popülasyonunun gözlendiği 6 ay boyunca ve takip eden 12 ayda DMPA pelvik ağrı tedavisinde leuprolid asetat’a benzer etkiye sahiptir. Kemik mineral dansitesinde bir miktar kayıp gözlense de bu kayıp, löprolid asetat verilen gruptaki kadar değildir.
DMPA pelvik ağrı tedavisinde hastaların 75%’ne kadar olan bir kısımda etkili ve ekonomik bir çözüm olarak görülmüştür. Ama kullanım sonrası ovulasyonun yeniden başlaması için geçen süre hastadan hastaya değişmektedir ve bu belirsizlikten ötürü DMPA tedavisi yakın zamanda gebelik planı olan kadınlara önerilmemelidir. Buna ek olarak uzamış ve yüksek miktarda kırılma kanamaları görülebilmektedir. Bu kanamaların tedavilerinin zor olması, progestinin etkilerinin kolay geriye döndürülememesi ise kullanımında dikkat edilmesi gereken başka bir faktördür. Belki de DMPA kullanımı için ideal bir endikasyon hamileliğin ya da kırılma kanamalarının söz konusu olmadığı, histerektomi sonrası salpingooferektomi yapılsın ya da yapılmasın, rezidü endometriozis vakaları olabilir. DMPA’ın uzun süreli kullanımının kemik mineral dansitesi üzerinde olumsuz etki yaratabileceği ise akılda tutulmalıdır.
Danazol 20 yıl öncesine kadar danazol endometriozisin medikal tedavisi için en yaygın kullanılan tedaviydi. Oral kullanılabilen, zayıf bir androjen olan danazol gonadotropin salınımı baskılayabilmekte ve amenore sağlayabilmektedir. Çoğu endometriozis ilişkili pelvik ağrı vakasında etkili olmasına rağmen, danazol bir çok androjenik yan etkiyle ilişkilidir. Kilo alımı, akne, hirşütizm, meme atrofisi ve nadir durumlarda virilizasyon danazol tedavisi ile görülebilmekte ve lipid profili üzerine olumsuz etkisi bulunmaktadır. Birkaç küçük çalışma danazol ile tedavi edilen endometriozis hastalarında artmış over neoplazileriyle ilgili kaygıyı ön plana çıkarmıştır. Bundan ötürü düşük doz tedavi rejimleri veya vajinal danazol kullanımı denenmiştir
Intra-uterin Progestin Salınımlı Araçlar Potent bir 19-nortestesteron türevi progestin olan levonorgestrel (LNG), endometrium üzerinde güçlü bir anti-östrojenik etkiye sahiptir. Kullanımda bulunan LNG salgılayan rahim içi araç (RİA), günde 20 ug lokal levonorgestrel salgılayarak endometriyumu ovulasyonu bozmadan hastaların 60%’ında atrofiye uğratabilmektedir. Yakın zamanda yapılan çalışmalar göstermiştir ki LNG-RİA 6 aylık kullanımıyla hafif ve orta şiddetli endometriozis hastalarının yarısından fazlası, ağrı şikayetleri üzerindeki etkisinden oldukça memnun kalmışlardır.
LNG-RİA tedavisinin avantajlarından biri değişime gerek kalmadan 5 sene boyunca devamlı tedavi verebilmesi ve tedaviyle ilgili oluşabilecek herhangi bir sorunda çıkarılabilmesidir. Buna ek olarak lokal olarak yüksek LNG salınımı ve sistemik dolaşıma katılımının az olması, sistemik yan etkilerin azalmasında önemli bir rol oynamaktadır.
LNG-RİA tedavisinin dezavantajları olarak ise, hastaların 5%’inde RİA’nın atılması, 1,5%’inde pelvik enfeksiyonların görülmesi ve ovulasyon baskılanması olmadığı için ovaryan endometriozis riskinin artması bulunmaktadır. Endometrioma oluşumunun ovulasyon ile ilişkili olduğu ve ektopik endometrium odaklarının ovaryan epitelyal yüzeye invajinasyonu ile oluşan inklüzyon kistlerinden oluştuğu düşünülmektedir. LNG-RİA tedavisinin kemik mineral dansitesi üzerindeki uzun dönem etkileri bilinmemektedir.
LNG-RİA, rektovajinal endometriosis tedavisinde, dismenore şikayetlerinin azaltmada ve menstrüasyonla ilişkisiz ağrının azaltılmasında ve derin disparöninin ve diskezianın yönetiminde etkili bir tedavi olabilir. Ultrasonografik görüntülemede rektovajinal fibronodüller endometriotik plakların boyutlarında hafif bir azalma sağlayabildiği görülmüştür.
Klinisyenler için endometriozis ilişkili ağrının azaltılmasında progestagenler (medroksiprogesteron asetat-oral /depo- , siproteron asetat, noretisteron asetat veya danazol) veya anti-progestagenlerin (gestrinon) kullanımı bir seçenek olarak önerilmektedir.
Konunun uzmanları, klinisyenlere progestagenler ve anti-progestagenleri kullanırken yanetkilerini özellikle geridönüşü olmayan yan etki profilini (tromboz ve androjenik yan etkileri gibi) düşünmeleri gerektiğini belirtmektedir.
Klinisyenler endometriozis ilişkili ağrının azaltılmasında bir başka seçenek olarak levonorgestrel salınımlı intrauterin sistemi (LNG-IUS) kullanımını düşünülebilirler.
GnRH analogları: Oral kontraseptiflere, progestinlere yanıt vermeyen yada kısa bir iyileşme dönemi sonrası semptomları tekrarlayan kadınlarda GnRH agonistleri add-back tedavi olarak adlandırılan hormon replasman tedavisiyle (HRT) birlikte ikinci sıradaki tedavi seçeneği olarak düşünülmelidir. Esasen GnRH agonist tedavisi tek başına hormon replasman tedavisi olmadan kullanılmamalı ve eklenen HRT 1mg 17B-estradiol veya eşdeğer etkide östrojeni içermelidir.
Endometriozis östrojen-bağımlı bir hastalık olduğu için GnRH agonist tedavisiyle oluşturulan hipoöstrojenik durumun endometriozisle ilgili ağrıyı ve lezyonları tedavi etmesi beklenen bir durumdur. Fakat tek başına GnRH agonisti kullanımını pek çok hipoestrojenemi ile ilgili yan etkilere sebep olmaktadır. Sıcak basmaları , uykusuzluk, vajinal kuruluk, libido kaybı ve bazen geri döndürülemeyen kemik mineral dansitesi kaybı bunlardan bazılarıdır. Bundan dolayı GnRH agonistleri hiçbir zaman ve hiçbir tedavi süresi boyunca HRT desteği olmadan kullanılmamalıdır. Östrojen ve progesteronun replasman için kullanılması ilk defa Barbieri ve arkadaşları tarafında 1992’de ortaya atılmış olup, tedavide endometriotik odak oluşumunu etkilemeyecek kadar düşük fakat hipoöstrojenik yan etkileri engelleyecek kadar yüksek bir serum östrojen eşiğinin olduğunu öne sürmüşlerdir.
Sonuç olarak, GnRH agonistleri, hormon replasman tedavisiyle ile birlikte veya tek başına endometriozisle ilişkili ağrı etkili bir tedavi yöntemidir. Fakat ciddi yan etkiler görülebilir ve reçete edilmeden önce hastanın bu konularda bilgilendirilmesi gereklidir.
GnRH antagonistlerinin endometriozisle ilişkili ağrının tedavisinde etkinliğini gösteren güçlü kanıtlar henüz yoktur.
Klinisyenler, dozu ve tedavi süresi hakkında sınırlı kanıt olmasına rağmen GnRH agonistlerini (nafarelin, leuprolid, buserelin, goserelin veya triptorelin) endometriozisle ilişkili ağrının azaltılmasında tedavi seçeneklerinden birisi olarak düşünebilirler.
Klinisyenler, GnRH agonist tedavisine başladıkları andan itibaren, kemik kaybı riskini ve tedavi süresince oluşabilecek hipoöstrojenik semptomları azaltmak amacıyla, hormonal add-back tedavisini ekleyebilirler. Bu şekildeki kombine yaklaşımın ağrıyı azaltmadaki etkinlikte bir kayba yolaçıp açmadığı net olarak bilinmemektedir.
Konunun uzmanları, genç kadınlarda ve adolesanlarda maksimum kemik dansitesine henüz ulaşmadıkları için GnRH agonistlerinin kullanımında dikkatli karar verilmesini önermektedirler.
Aromataz inhibitörleri: Endometriozisin medikal tedavisi için aromataz kullanımı hala deneysel aşamadadır ve endometriotik odakların aromataz aktivitesi göstermesi, gonadotropin stimulasyonu olmaksızın kendi östrojenlerini sentezyebildikleri gözlemi üzerine dayanmaktadır. Yapılan iki pilot araştırmada 6 aylık tedavi sonunda ağrı semptomları incelenmiş, araştırmada günlük aromataz inhibitörleriyle noretindron asetat veya kombine oral kontraseptifler kullanılmıştır. Her iki çalışmada da birinci seçenek tedavilere yanıt vermeyen kadınlarda ağrı semptomarında belirgin azalma (ama tam değil) göstermiştir. Araştırma popülasyonu premenopozal kadınlardan oluştuğu için, progestinler ve kombine oral kontraseptifler aromatoz inhibitörlerine eklenmesi ovaryan stimülasyonla kist oluşumunun engellenmesi amacıyla kullanılmıştır. Tedavi süresince (6 ay) kemik mineral dansitesi stabil seyretmiştir. Aromataz inhibitörlerinin bir tedavi seçeneği olarak kullanımı için uzun kullanımda etkisini ve güvenliğini gösteren başka araştırmalara ihtiyaç vardır.
Rektovajinal endometriozis nedeni ile ağrısı olan kadınlarda, diğer medikal veya cerrahi tedavilere direnç olması durumunda, klinisyenler aromataz inhibitörlerini endometriozisle ilişkili ağrıyı azaltmaalarından dolayı oral kontraseptifler, progeteron veya GnRH analogları ile kombine ederek kullanabilirler.
Ciddi yan etkileri olması nedeni ile aromataz inhibitörleri medikal ve cerrahi tüm diğer tedavi seçeneklerinden cevap alınamamış olan vakalarda kullanılmalıdır.
Non Steroid Anti-inflamatuar İlaçlar (NSAİİ) NSAİİ’ler, endometriozise bağlı ağrı için ilk seçenek tedavi olarak en sık kullanılan ilaçlardır. Primer dismenore tedavisinde etkinliği gösterilmiş olan bu antiprostaglandin ajanların endometriozisle ilişkili ağrının azaltılmasında Cohrane veri tabanında yeterli kanıt bulunmamaktadır. Buna rağmen, NSAİİ’lerin endometriozis ilişkili ağrıda da ilk basamak tedavi olarak yaygın kullanıldığı görülmektedir.
Endometriozis ilişkili ağrı tedavisi için kullanılan NSİİ dışındaki ilaçların etkilerini gösterebilmeleri için en az bir siklus süresi kadar zaman gerekebilmektedir. Örneğin luteal fazda başlanan bir GnRH agonist tedavisi o siklusta dismenoreyi azaltmamakla birlikte, flare-up etkisi sebebiyle o siklustaki dismenore şikayetlerini arttırabilmektedir. Böyle durumlarda primer tedavi etki gösterene kadar hastanın ağrı semptomlarının NSAİİ’la hatta belki opiodlerle azaltılması uygun olacaktır.
Konunun uzmanları, NSAİİ’ler ve diğer analjeziklerin endometriozis ilişkili ağrı tedavisinde kullanılabileceğini önermektedir.
NSAİİ’ler reçete edilirken klinisyenler, kullanım sıklığı ile oluşabilecek yan etki profilini (ovulasyon inhibisyonu, gastrik ülserasyon ve kardiyovasküler hastalık) hastayla tartışmalıdır.
Endometriozis ile ilişkilli ağrının cerrahi tedavisi Endometriozis yalnızca ağrı veya infertilite gibi bir semptom varsa tedavi edilmelidir. Ameliyat sırasında tesadüfen saptanmış olması endometriozisin medikal veya cerrahi tedavisini gerektirmez. Şüpheli ovaryan kitleler onkolojik klavuzlara göre yönetilmelidir. Endometriozisin cerrahi yönetimi cerrahi endikasyonun, preoperatif tetkiklerin, cerrahi tekniklerin, cerrahın tecrübesinin ve diğer yardımcı tekniklerin dikkatli değerlendirilmesini içerir.
Endometriozisin cerrahi yönetimi iki hasta grubunda endikedir: Birincisi pelvik ağrısı olan hastalar. Bunlar, medikal tedaviye cevap vermeyen, kabul etmeyen veya medikal tedavinin kontraendike olduğu hastalar; adneksiyal torsiyon veya ovaryan kist rupture gibi akut adneksiyal patolojiye sahip olan hastalar ve ileri derecede bağırsak, mesane, üreter ve pelvik sinir invazyonu olan hastalar. İkincisi grup ise ovaryan endometrioması olan veya şüphe edilen hastalar. Bunlar, tanısı konusunda belirsizlik olanlar ve ağrı veya pelvik kitlenin eşlik ettiği infertil hastalar. Endometriozise bağlı ağrısı olan hastalarda cerrahi tedavi medikal tedavinin başarısız olduğu olgularda uygulanmalıdır.
Cerrahi endometriozis ile ilişkili ağrının tedavisinde etkili midir? Sadece tanısal laparoskopi ile endometriozisin laparaskopik cerrahi tedavisinin karşılaştırmasını değerlendiren 5 randomize kontrollü çalışmanın Cochrane meta-analizi cerrahi tedavi grubunda ağrının önemli ölçüde iyileştiğini gösterdi (Jacobson et al, 2009). Ağrı semptomu iyileşmiş olan hastaların oranı minimal hastalığı olanlara (%40) göre orta ve hafif endometriozislerde daha yüksek (sırasıyla %100 ve %70) bulunmuştur. Rekürren hastalık için ikinci cerrahi sonrası ağrı rekürrensi ilk cerrahinin sonuçlarına benzer olarak %20-40 arasındadır. Bu gözlemler gösteriyor ki klinisyen laparoskopi sırasında endometriozis saptamış ise endometriozisi cerrahi olarak tedavi etmesi önerilir, çünkü bu yaklaşımın ağrı semptomunu azaltmakta etkili olduğu gösterilmiştir (gör-tedavi et yaklaşımı).
Endometriosis ilişkili ağrıda laparoskopi ve laparotomi eşit derecede etkilidir. Fakat laparoskopik cerrahi genellikle daha az ağrılı olduğu, hastanede kalma süresi kısaldığı, hızlı iyileşme sağladığı ve daha kozmetik olduğu için laparotomiye tercih edilmektedir.
Healey ve arkadaşlarının 2010 da Fertility and Sterility dergisinde yayınladıkları, eksizyon ile lazer ablasyonu karşılaştırdıkları iyi dizayn edilmiş randomize kontrollü bir çalışmada cerrahiden bir yıl sonra ağrı skorları açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır. Ek olarak, sonuçlar lezyon derinliği ya da hastalık evresinden etkilenmemektedir. Klinisyenler, endometriozis ile ilişkili ağrının azaltılmasında peritoneal endometriozisde hem eksizyonu hem de ablazyonu tercih edebilirler. Lezyonun eksizyonu histolojik örnekleme için olanak tanıdığı için tercih edilebilir. Buna ilaveten ileri endometriozis olgularında ablatif teknikler uygun olmamaktadır.
Ovarian endometriomalar Ovarian endometriomalar için medikal tedavi kistlerin boyutlarında geçici küçülme sağlayabilir ancak tamamiyle rezolüsyon sağlamaz. Bu yüzden semptomatik ya da büyük endometriomalarda cerrahi yaklaşım primerdir. Konservatif cerrahi seçenekler kist duvar eksiyonu, drenaj, kistin koagülasyon/ablasyonu, kistin basit drenajını içerir. Kist eksizyonu kist duvar ablasyonu ya da fenestrasyonundan daha etkili, reoperasyon oranlarını azaltır ve dismenore, disparoni ve menstrüel olmayan ağrı gibi semptomları iyileştirir. Ancak, kist duvar eksizyonunda over hasarı ve bozulmuş ovaryan rezerv konusunda dikkat edilmelidir. Endometriomalarda ovaryan kistektomi yapılmış 8 çalışmanın meta-analizinde postoperatif AMH düzeylerinde anlamlı bir düşme görülmüştür. Endometriomaların basit drenajı ilk 6 ay içinde artmış kist rekürrens riskiyle ilişkilidir bu nedenle kesin tedavi olarak önerilmez.
Ovaryen endometrioması olan hastalarda cerrahi yapılırken drenaj ve koagulasyon yerine kistektomi yapılmalıdır; çünkü kistektomi endometriozisle ilişkili ağrıyı azaltmaktadır.Ayrıca kistektomi CO2 lazer vaporizasyondan daha çok tercih edilmektedir; çünkü endometrioma rekürrens oranı kistektomi yönteminde daha düşüktür.
Derin infiltratif endometriozis Derin endometriozis cerrahisi mümkün ve etkili görülmektedir ancak komplikasyon riskinde belirgin artış vardır özellikle barsak cerrahisi gerektiği zaman. Rapor edilen intraoperatif komplikasyon riski %2,1 ve total postoperatif komplikasyon riski %13,9 ( %9,5 minor; %4,6 major komplikasyon. Ayrıca nodülleri traşlamak ile segmental rezeksiyon yapmak konusunda devam eden bir tartışma süreci vardır.
Klinisyenler hem ağrıyı azalttığı hem de yaşam kalitesini arttırdığı için derin endometriozis olgularında cerrahi tedaviyi tercih edebilirler.
Konunun uzmanları tanı almış veya şüpheli derin endometriozis olgularının multidisipliner yaklaşım içinde hizmet veren bu konuda uzman merkezlere yönlendirilmesini önermektedir.
Histerektomi Histerektomi ve bilateral salpingooforektomi (BSO) diğer tedavilere cevap vermeyen ve çocuk planı olmayan endometriozisli hastalarda tercih edilmektedir. Bu yaklaşımın başarısı hastalığın miktarının azaltılması ve cerrahi menopoz sonrası endometriotik dokunun atrofiye uğratılmasına dayanır. Tek başına, BSO olmadan histerektomi daha az etkilidir. Hastalık rekürrensi ve sonraki cerrahi operasyonlar açısından daha yüksek risk taşır. Histerektomiye BSO ekleyip eklememe kararı ise özellikle genç kadınlarda cerrahi menopozun sonuçları, ağrının iyileşmesi ve yeni operasyon riskleri açısından tartışılmalıdır. BSO’dan sonra menopozal semptomların hormonal tedavisi endometriozisin rekürrensi açısından risk taşır. Tek başına östrojen tedavisi kombine estojen progesteron rejimlerine göre daha çok endometriozis geliştirebilir ve hastalık rekürrens gösterebilir ama bu iki tedaviyi karşılaştıran bir çalışma yok. Buna rağmen, sürekli kombine estojen progesteron tedavisi endometriozisli kadınlarda cerrahi menopoz sonrası semptomları tedavi etmede en çok önerilen tedavi rejimidir.
Konunun uzmanları, çocuk isteği olmayan ve diğer konservatif tedavilere cevap vermeyen kadınlarda bilateral overler ile birlikte histerektomi yapılmasının ve görünen tüm endometriotik odakların çıkarılmasını önermektedirler. Ancak, hastalar semptomlar veya hastalık için histerektominin kür olmadığı konusunda bilgilendirilmelidir.
Pelvik sinir yolaklarının cerrahi kesilmesi Klinisyenler endometriozisle ilişkili ağrının azaltılması için konservatif cerrahiye ek prosedür olarak laparoskopik uterosakral sinir ablazyonu (LUNA) yapmamalıdırlar.
Klinisyenler, endometriozisle ilişkili orta hat ağrılarının azaltılması için konservatif cerrahiye ek olarak presakral nörektominin (PSN) etkin olduğunu bilmelidirler; ancak bu uygulama yüksek derecede beceri gerektirir ve potansiyel tehlikeleri olan bir cerrahi prosedürdür. Komşu venöz pleksuslardan ciddi kanamalar olabilir ve bazı hastalarda postoperatif konstipasyon ve üriner retansiyon gelişebilir.
Endometriosis cerrahisi sonrası adhezyonları önleme Klinisyenler laparoskopik endometriozis operasyonunda adhezyon formasyonunu önlenmesinde okside rejenere sellüloz kullanılabilirler.
Klinisyenlerin, laparoskopik endometriozis operasyonu sonrasında adhezyon önlenmesinde faydası olmadığını gösterilmiş olduğu icodextrin kullanmalarının anlamı yoktur.
Konunun uzmanları, diğer anti adezyon ajanların (politetraflor etilen cerrahi membranlar, hyaluronik asit ürünleri) spesifik olarak endometriozis cerrahisinde olmamakla birlikte diğer pelvik cerrahiler sonrasında da adhezyonu engellediği konusunda klinisyenlerin bilgi sahibi olmalarını önermektedirler.
Pre-operatif hormonal tedaviler ağrı tedavisi için etkili midir? Klinisyenler, endometriozis ile ilişkili ağrı için cerrahi uygulanacak hastalarda sonuçları değiştirmediği için preoperatif hormonal tedaviler vermemelidirler.
Post-operatif kısa süreli hormon kullanımı ağrı tedavisi için etkili midir? Konunun uzmanları, klinisyenlere cerrahi sonrası kısa süreli olanla (<6 ay) uzun dönem (>6 ay) ek hormonal tedavi arasındaki farkın önemini vurgulamaktadırlar; çünkü ikincisi sekonder korumayı amaçlamaktadır.
Kanıtlar temel alınarak GDG postoperatif hormon tedavisi için (cerrahi sonrası 6 ay içerisinde) sadece cerrahi sonuçlarını iyileştirmek için veriliyorsa kanıtlanmış faydası olmadığını göstermiştir. Ancak, hormon tedavisi kontrasepsiyon amaçlı veya sekonder korunma amaçlı veriliyorsa postoperatif tedavinin zararının olmadığı kanıtlanmıştır.
Şuan kabul edilen görüş, endometriozis ile ilişkili ağrının cerrahi tedavisi sonrasında ek hormonal tedavi reçete edilmemesidir, sonuçlarda bir değişiklik sağlamıyor.
Endometriozis cerrahisi uygulanmış kadınlarda hastalıktan ve ağrı semptomlarından sekonder korunma mümkün mü? Sekonder korunma, hastalığın veya ağrı semptomlarının cerrahi tedaviden altı aydan daha uzun süre sonrasında rekürrensini önlenmek için alınan önlemlerdir.
Konunun uzmanları, endometriozis için cerrahi tedavi alan hastalarda ağrı ve hastalığın tekrarını engellemek için hasta tercihi, maliyet, yan etki ve ulaşılabilirlik göz önüne alınarak karar verilmesi gerektiğini önermektedir.
Endometrioma (≥3 cm ) için opere edilmiş kadınlarda sekonder korunma amaçlı kistektomi drenaj ve koagülasyon yerine tercih edilmiş olmalıdır. Çünkü endometriozis ilişkili dismenore ,disparoni, non menstrual siklus ağrılarını önlediği gösterilmiştir.
Ovaryen endometrioma için kistektomi yapılmış kadında eğer hemen fertilite isteği yoksa operasyon sonrası sekonder koruma için kombine hormonal kontraseptifler kullanılmalıdır. Kontinü veya siklik kullanımları konusunda tartışmalar devam ediyor.
Endometriozis için opere edilen kadınlarda postoperatif dönemde, LNG-IUS veya kombine kontraseptiflerin en azından 18-24 ay kullanılması endometriozis ilişkili dismenoreden sekonder korunmada etkili olabileceği için (disparoni veya non-menstruel pelvik ağrı için geçerli değil) önerilmektedir.
Sonuç olarak, endometriozis, medikal tedavilerin öncelikle kullanılmasının amaç edinilip tekrarlayıcı cerrahi prosedürlerden kaçınmayı içeren hayat boyu yönetim gerektiren kronik bir hastalık olarak görülmelidir.
