Radyasyon kelimesini duymak bile çoğu insanın içinde endişe uyandırır. Bu endişede kuşkusuz radyasyonun insan sağlığı üzerindeki olumsuz etkileri ile ilgili yayınlar, filmler ve medya haberleri önemli rol oynar. Özellikle ikinci dünya savaşını sona erdiren dram ve Çernobil faciası gibi radyasyonla direkt ilgili olayların sonrasında görülen ölümlerin yanısıra kanser hastalarında görülen artış radyasyonun insanların gözünde korkunç bir yer edinmesine neden olmuştur.
Röntgen filmleri çok çeşitli tıbbi durumların klinik değerlendirmesinde vazgeçilmez tanı araçlarıdır ve hemen her türlü branştan doktor tarafından vücudun çeşitli bölümlerinin incelenmesi için yaygın olarak istenirler. Bu yüzden de kaçınılmaz olarak zaman zaman gebeliğinin henüz farkında olmayan anne adayları da bu incelemelere tabi tutulurlar (akciğer grafisi, sinüzit tanısı için sinüs grafisi, belağrısı için pelvis grafisi, vücudun çeşitli yerlerinin tomografisi gibi). Herhangi bir şekilde bu radyolojik incelemelere tabi tutulan bir kadının daha sonra gebe olduğu ortaya çıktığında çekilen bu filmin ya da filmlerin bebek üzerindeki muhtemel etkileri hem doktor hem de anne ve baba adayı için endişe kaynağı olmaktadır.
Radyolojik inceleme yapılan her anne adayına direkt olarak tahliye önermek elbette ki doğma hakkı olan bebeğe haksızlık olur. Bunun yerine, yapılan radyolojik incelemede anne adayının aldığı ışın dozu hesaplanarak bir karara varmak daha doğru bir yaklaşımdır.
Genel olarak söylemek gerekirse gebeliğin herhangi bir döneminde tanı amacıyla çekilen tek bir röntgen filminin bebek üzerinde olumsuz etki yaratması beklenmez ve gebelik devam ettirilebilir. Ancak anne ve baba adaylarının intrauterin dönemde hiçbir teratojen etkene maruz kalmayan bebeklerin bile %2-3’ünün çeşitli hafif ya da ağır anomalilerle dünyaya geldiklerini bilmeleri önemlidir.
“İyonize edici radyasyon” ve “Röntgen” hakkında genel bilgiler
X ışınları ya da röntgen ışınları temas ettikleri maddelerin elektron kaybetmelerine yani iyonize olmalarına neden olan yüksek enerjili radyasyondur. Bu ışınlar tanı amaçlı kullanılan filmlerin çekilmesine kullanılırlar.Doza bağlı olarak hücre bölünmesi ve genetik yapısında bozulmalara neden olabilirler. Röntgen ışınlarının da dahil olduğu iyonize radyasyona en hassas olan hücreler hızlı bölünen hücrelerdir bu nedenle gelişmekte olan fetus ve ona ait dokular bu ışınlardan en fazla zarar görmesi beklenilen yapılardır. Burada dikkat edilmesi gereken nokta sadece ışın ile temas eden dokunun etkilenmesi ve bu ışınların vücut içinde seyahat etmemesidir. Örneğin çekilen bir el filminde alınan ışınlar vücüt içinde ilerleyerek rahime kadar ulaşmaz.
Röntgen filmi çekimlerinde kullanılan X ışınları “iyonize edici” özelliği olan ışınlardır. Bir radyasyon kaynağının iyonize edici özellikler taşımasının biyolojik açıdan çok büyük önemi vardır. Böyle bir radyasyon kaynağı, etkilediği dokunun yapıtaşı olan moleküllerin kimyasal bağlarını yıkabilecek güçte olduğundan hücrelerde DNA hasarına ve genetik değişikliklere yolaçabildiği gibi serbest radikal ve iyon oluşumuna neden olarak hücrelerin ölmesine de neden olabilir. Röntgen ışınları da bu iyonize edici etkileriyle hücre ölümü, mutasyon (hücrede kalıcı genetik değişiklik), kanser ve doğacak bebekte gelişimsel kusurlar yaratabilme potansiyeline sahip olmasına karşın, tanı için kullanılan dozlarda bu etkiler ortaya çıkmaz.
Radyasyon kaynağı dendiğinde ilk akla gelen röntgen filmlerinde ve radyoterapide kullanılan X ışınları olmasına karşın, hatalı olarak mikrodalga, ultrason, diatermi (fizik tedavide bölgesel ısı artışı yoluyla tedavi yapılması yöntemi) ve radyo dalgaları da radyasyon kaynakları olarak gösterilmektedir. Bu son sayılan dört enerji türünün ışınlarının dalga boyları çok uzun olduğundan enerjileri de düşüktür ve iyonize edici özellikleri yoktur. X ışınları ise oldukça kısa dalga boylu ve bu nedenle yüksek enerjileriyle iyonize edici özellikleri güçlü olan ışınlardır.
“Ultrason” dalgaları aslında insan kulağının duyabileceği seslerden daha yüksek frekanslı ses dalgalarıdır. İyonize edici özellikleri olmadığından, tanı amaçlı kullanıldıklarında şu ana kadar canlı dokular üzerinde zararlı bir etkilerii gösterilmemiştir.
Gebelikde röntgen?
Radyoaktif ışınlar olan X-ışınları ya da yaygın adı ile röntgen ışınları ve bunlar kullanılarak çekilen filmler ile tomografi gibi yöntemler vücut içinde yaşanan patolojilerin saptanmasında son derece yararlı bilgiler veren tanı teknikleridir. Tıbbın hemen her alanında zaman zaman röntgen filmlerine gerek duyulur.
İyonize edici radyoaktif ışınların kullanıldığı bu tekniklerin hamile bir kadın üzerinde kullanılması doğal olarak olayın içinde yer alan her kişide endişe oluşturur. Tüm tanı ve tedavi yöntemlerinde olduğu gibi röntgen filmlerinin de potansiyel yarar ve zararları mevcuttur. Bu hem hamile olan hem de olmayan kişiler için geçerlidir.
Radyolojik inceleme için kullanılan radyasyon kaynağından yayılan ışının dozu ile dokunun aldığı doz birbirinden farklıdır. Toplam dozdan belli bir dokuya ulaşan doz miktarı bir yandan kaynağın dokuya yakınlığı, öte yandan dokunun kalınlığı ve kullanılan aletin “kalitesi” ile ilişkili olarak farklılıklar gösterir. Nitekim son zamanlarda radyoloji alanındaki teknolojik ilerlemeler incelemeler esnasında maruz kalınan doz miktarını belirgin şekilde azaltmada başarılı olmuşlardır.
İyonize radyasyon hızlı bölünen ve çoğalan hücreler üzerinde daha fazla tahrip edici etkiye sahip olduğu için gelişmekte olan fetus üzerinde de zararlı etkileri olabilir. Ancak bu etkilerin doz ve süreye bağlı olduğu unutulmamalıdır. Yapılan araştırmalarda fetusa zararlı olabilecek radyasyon dozunun 5 rad olduğu, fetusun bu miktarın altında radyasyona maruz kalması durumunda ise zarar görme olasılığının son derece uzak olduğu ortaya konmuştur. 5 rad hiçbir radyoloji tekniği ile ulaşılamayacak oldukça yüksek bir dozdur.
Embriyo hiç şüphesiz ki insan yaşamının en radyosensitif dönemidir. Radyosensitivite için birçok faktörün kombinasyonu söz konusudur:
- Embriyodaki hücrelerin birçoğu farklılaşmakta olan hücrelerdir ve farklılaşmakta olan hücreler relatif olarak daha sensitif hücrelerdir.
- Embriyodaki hücrelerin birçoğu yüksek mitotik aktiviteye sahiptir. Mitotik safha hücre siklusunda en radyosensitif dönemdir.
- Embriyonik hücreler gelişimleri sırasında genetik olarak değişime uğrar ya da ölür ise adult formları deforme olacak ya da yaşamayacaktır.
Amerikan Aile Hekimliği Akademisi gebelik sırasında çekilen röntgen filmlerini güvenli olarak sınıflamaktadır. Bunun en önemli nedeni herhangi bir tanısal röntgen fiminde fetusa ulaşan dozun zarar verebilecek dozdan yüzlerce kez daha az olmasıdır. Örneğin en sık karşılaşılan sorulardan biri olan hamilelikte diş röntgeni konusuna baktığımızda ağızda çekilen tam 21 adet film neticesinde bebeğe ulaşan radyasyon dozu anne adayının doğadan güneş ışınları vb. ile 3 günde aldığı dozdan daha azdır. Bu kadar düşük bir dozun bebekte kalıcı hasara neden olması ve ilerki dönemde kansere yol açması yok denecek kadar düşük bir olasılıktır. Bir başka örnek ise akciğer filmidir. Hamile bir kadın akciğer filmi çektirdiğinde bebeğe ulaşan radyasyon dozu ortalama 0.05 raddır ve fetüs için riskli olabilecek dozdan yüzlerce kez daha azdır.
Bazı sık kullanılan röntgen filmlerinin fetusa ulaştırdığı radyasyon dozları şu şekildedir.
Burada kullanılan rad birimi ışın dozunu belirtmede kullanılan bir birimdir. Bir mrad (milirad) bir rad’ın 1000’de biridir. Radyasyon dozu için günümüzde daha çok gray (Gy) birimi tercih edilmektedir (1 Gy= 100 rad) (1cGy=1rad).
Görüldüğü gibi uterusa çok yakın bölgeler için çekilen röntgen filmlerinde bile uterusa ulaşan doz zarar verebilecek olan dozun çok daha altındadır. Kural olarak filmi çekilen bölge embriyodan ne kadar uzaksa embriyonun aldığı doz yüzdesi de o kadar düşüktür. Hamilelikte röntgen ışınları güvenli olarak kabul edilse bile yine de gereksiz yere ışın almamak için film çekilirken karın üzerine kurşun gömlek konulması önerilir.
Eğer bir kadın adet gecikmesi olmadan önce ya da birkaç günlük gecikme sırasında röntgen filmi çektirirse bu durum tek başına gebeliği sonlandırmak için yeterli bir neden değildir. Çünkü böyle bir durumda bebeğin etkilenme olasılığı yok denecek kadar azdır.
İyonize edici radyasyonun (röntgen ışınlarının) fetus üzerindeki zararlı etkileri hangi deneylerle ortaya çıkarılmıştır?
İyonize edici radyasyonun fetus üzerindeki zarar verici etkileri hem hayvan modellerinde hem de Hiroşima ve Nagazaki atom bombası faciasını yaşayanlardan sağ kalanlarla, tedavi dozunda radyasyon başka bir ifade ile radyoterapi alan insanlardan elde edilen verilerden anlaşılmıştır.
Radyasyona maruz kalınan gebelik haftasına göre olası etkiler şu şekildedir:
Hayvan deneylerinde hayvanların çeşitli organlarında iyonize edici radyasyona bağlı değişik etkiler gözlenirken insanlarda yüksek doz iyonize edici radyasyonun en sık görülen etkileri fetusta İUGG (intrauterin gelişme geriliği) gelişimi ve fetusun santral sinir sistemi üzerine olan olumsuz etkileridir (zeka geriliği). Fetus için en duyarlı dönem 18 ile 38.günler arasıdır. Kırkıncı günden sonra primer organ sistemleri gelişmiştir ve ciddi anomali oluşması için daha yüksek dozlarda X-ışınları veya gamma ışınları gereklidir. Radyolojik olarak fetal gelişimin 3 ayrı safhası ileri derecede önemlidir.
1. Preimplantasyon: Bu safhada radyasyon hep ya da hiç etkisine sahiptir.
2. Organ sistemlerinin oluşumu (organogenez): Bu dönem 18 ile 38. günleri içermektedir ve 10-40 rad dozları viseral organ veya somatik hasara neden olmaktadır. Mikrosefali, anensefali, göz hasarı, gelişme geriliği, spina bifida ve ayak hasarı 4rad veya daha düşük dozlarda bildirilmiştir.
3 .Kırkıncı günden sonra fetal gelişim dönemi: Yüksek dozlarda eksternal malformasyonlar oluşabilir, ancak organ sistemleri özellikle de sinir sistemi hala duyarlıdır. Hiroşima ve Nagazaki faciası sağkalanlarında yapılan incelemeler doğacak fetüste mental retardasyon ve mikrosefali gelişimi açısından en riskli dönemin 8-15.gebelik haftaları arasında yüksek doz radyasyona maruz kalınması olduğunu göstermiştir. Bu çalışmalar 16-25. gebelik haftaları arası yüksek dozlara maruz kalanlarda riskin azalarak devam ettiğini, 25. gebelik haftasından sonra ve 8. gebelik haftasından önce maruz kalınması durumunda bu iki olumsuz durumun meydana gelmediğini göstermiştir. Doğan bebeklerin IQ puanları incelendiğinde de yine IQ düşüklüğü gelişimi için en yüksek riskin anne adayının 8.-15. gebelik haftaları arasında yüksek doz radyasyona maruz kalması olduğu belirlenmiştir.
İnsanlarda yapılan çalışmaları rakamsal olarak ifade etmek gerekirse, 8-15. gebelik haftaları arasında 10 rad(10.000 mrad- yukarıdaki tablo incelendiğinde tanı için kullanılan incelemelerde buna ulaşmanın ne kadar zor olduğu görülebilir) ışına maruz kalan anne adaylarının bebeklerinde mental retardasyon riski %4 kadar düşük, aynı gebelik haftaları arasında 150 rad ışına maruz kalan anne adaylarında ise bu riskin %60 kadar yüksek olabileceği saptanmıştır. Bu doz değerleri tanısal radyolojik tetkiklerde kullanılanların çok çok üstündedir.
Amerikan Radyoloji Derneği konuyla ilgili kesin bir ifade kullanmaktadır: “Bir kez uygulanmış olmak şartıyla günümüzde kullanılan hiçbir radyolojik inceleme embriyo ya da fetus üzerinde olumsuz bir etki gösterecek özelliğe sahip değildir”
Tek röntgen filmi dışında kalan radyolojik incelemeler
Gebelerde floroskopi, seri ilaçlı ve ilaçsız filmler (sindirim sistemi seri grafileri gibi), tomografi, anjiyografi, nükleer tıp uygulamaları (akciğer için ventilasyon/perfüzyon, tiroid sintigrafisi, taliumlu kalp sintigrafisi gibi) gibi yöntemler söz konusu olduğunda fetus üzerine olan riski belirlemek için radyolog tarafından maruz kalınan doz hesaplanır ve buna göre yorum yapılır. Baryumlu kolon grafisi gonadlar ve pelvis için total olarak 6 radlık bir doz yaratmaktadır. Gebe bir kadında baryumlu kolon grafisi radyasyona maruz kalınan alan ve verilen total doz nedeniyle en ciddi tehlikeyi oluşturmaktadır.
Gonadal dokunun yüksek oranda radyasyona maruz kalması sonrasında çocuk doğurmayı planlayan hastalarda, radyasyonun gonad üzerindeki genetik etkileri maruz kalım sonrasında konsepsiyon geciktirilerek en alt düzeye indirgenebilir. İnsanlarda radyasyona maruz kalım sonrasında gebelik 12-14 ay ertelenmelidir.
