Kadınlarda en sık rastlanan iyi huylu tümörler olan miyomlarda erken tanı ve uygun yaklaşım rahmin kaybedilmesini engeller
Prof. Dr Bülent Berker
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Doğum Bölümü ve Kısırlık Merkezi Öğretim Üyesi
Miyom nedir ve sıklığı ne kadardır?
Miyomlar rahim düz kaslarından gelişen iyi huylu urlardır. Fibroid ya da leiomiyoma adı da verilen miyomlar, düz kas ve bağ dokusu içeren iyi huylu (kanser olmayan) kitlelerdir.
Kadınlarda en sık rastlanan iyi huylu tümörlerdir. 20-35 yaş arasındaki kadınların %20′sinde görülür. Yaş ilerledikçe, miyom görülme sıklığı artar. 35 yaş üzerindeki kadınların yaklaşık %40′ında miyom vardır.
Neden olur?
Hormonal ve genetik faktörler miyom oluşumundan sorumlu tutulmaktadır. Miyomların yaklaşık % 40-50′sinde tümör spesifik kromozomal anormallikler tespit edilmiştir. Bu genetik değişiklikler dokunun kadınlık hormonları olan östrojen ve progesteron gibi hormonlara cevabını etkiler. Muhtemelen geri kalan %60’ın da da şu an için tespit edilemeyen genetik problemler söz konusu olabilir. Kanıtlar östrojen, progesteron ve miyomun büyümesi arasındaki ilişkiyi desteklemektedir.
Risk Faktörleri
Miyom gelişiminde risk faktörleri erken menarş (erken adet başlangıcı), çocuk sahibi olmamış olmak, ilk doğumunu geç yaşta yapmış olmak, ve infertilite yani kısırlıkdır. Vücut kitle indeksinde artmayla yani kilolu olmakla miyomlar arasında ilişki olduğu bulunmuştur. Miyomlar üreme çağında görülür ve menopozda geriler. Birinci derece akrabalarında miyom olanlarda miyom gelişme riski 2.5 kat artmış bulunmaktadır. Doğum kontrol ilaçları kullanımı ile miyomların ilişkisi tam netleştirilememiştir. 25-29 yaşları arasında doğum yapanlarda miyomların daha az görüldüğü bulunmuştur.
Miyomların sebep olduğu şikayetler
Miyomlar çok çeşitli semptomlara neden olmasına karşılık, çoğunlukla bir şikayete neden olmadan sessizce gelişirler. Hastanın tek bir şikayeti olabileceği gibi, birden fazla da olabilir. Oluşan sorunlar miyomun yerine, büyüklüğüne ve sayısına bağlıdır. Miyomlar şu şikayetlere neden olabilirler: anormal kanama, ağrı, adet sancısı, karın alt bölgesinde basınç hissi, sık idrara çıkma, kabızlık, ağrılı cinsel birleşme, kısırlık, tekrarlayan gebelik kayıpları, erken doğum, karında şişlik
Miyomlarda kanserleşme olabilir mi?
Miyomlarda kanserleşmeye çok ender rastlanır. Miyom dokularından gelişen sarkom türü kanserler oldukça kötü seyirli kanserlerdir. Miyomlu kadınların %0.5′inde ileri dönemlerde leiomyosarkom denilen kanser türü görülür. Kanserleşme şeklindeki değişikliğin gerçek sıklığını bulmak oldukça zordur. Ancak pek çok araştırmacı rahmin düz kaslarından gelişen kanserin var olan miyomlardan köken almadığını, kendi başına ve diğerlerinden bağımsız olarak geliştiğini ileri sürmektedirler. Bu nedenle, miyom kanserleşir demek doğru değildir; fakat miyomlu hastanın düzenli muayenesinin yapılması sayesinde içerisinde kanser barındıran miyom türlerini erken zamanda tanımak mümkündür. Yani, asıl önemli olan klinik takip ve değerlendirmedir
Miyom tanısı nasıl konur?
Genellikle miyom tanısı rutin sağlık kontrolü ya da jinekolojik semptomları olan olgulara yapılan jinekolojik muayene ile konulur. Muayenede rahim tipik olarak büyük ve düzensizdir. Miyomları yumurtalık tümörleri gibi diğer pelvik kitlelerden ayırt etmek için vajinal veya karından ultrasonografik muayene yapılır. Büyük miyomları bazen yumurtalığa ait kitlelerden klinik olarak ayırt etmek zor olabilir. Bilgisayarlı tomografi ve magnetik rezonans görüntüleme gibi diğer görüntüleme teknikleri bu tür durumlarda kitlelerin ayrımında kullanılabilir. Vajinal ultrasonografik muayene altında yapılan rahim iç kısmına aralıklı sıvı verilerek yapılan sulu-ultrasonografi, rahim boşluğu içerisinde yerleşmiş miyomların saptanmasında kullanılan metottur. Sulu-ultrasonografi ve kapalı ameliyat yöntemi olan histeroskopi rahim boşluğu içerisinde yerleşmiş miyomların boyutunu ve yerini saptamada oldukça etkindir. Böbrek kanallarına bası olup olmadığını tespit etmek için de gerekli incelemeler yapılabilir.
Miyomlarda tedavi nasıldır?
Tedaviye karar vermeden önce şu sorular sorulmalıdır:
Belirtiler neler ve ne kadar rahatsız edici?, Gelecekte üreme isteği var mı?, Menopoz ne zaman bekleniyor?, Kişinin bireysel tercihleri nelerdir?
Miyomu jineklojik muayenesi sırasında tespit edilen yani herhangi bir şikayeti olmayan ve doktorları tarafından herhangi bir tedavi önerilmeyen hastaların endişelenmesine gerek yoktur. Bu hastaların aslında tüm kadınların da uygulaması gerektiği gibi 6-12 ay aralıklarla düzenli bir şekilde kadın doğum muayenelerini yaptırmaları gerekmektedir. Anormal kanaması olan hastalarda tedavi öncesinde rahim iç tabakasının parça alınarak mutlaka değerlendirilmesi gerekir.
Myomlarda tedavi
Miyomların tedavisi duruma göre ilaçla veya ameliyatla yapılmaktadır.
Miyomlarda Cerrahi Olmayan Tedavi Seçenekleri
Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar halk arasındaki adıyla ağrıkesiciler ve antifibrinolitik ajan traneksamik asit myoma bağlı aşırı kanamaların tedavisinde kullanılabilir. Adet dönemindeki kan kaybını traneksamik asit yaklaşık %50, mefenamik asit üçte bir oranında azaltır.
Hormon Tedavisi
Düşük dozajlı doğum kontrol hapları miyom boyutunda büyümeye neden olmadan, adet dönemindeki kan kaybını önemli ölçüde azaltır ve hemoglobin değerlerini yükseltir. GnRH analogları miyomların tedavisinde operasyon öncesinde kullanılabilir. GnRH agonistleriyle tedavinin amacı bir nevi medikal menopozdur. Sıcak basması, vajinal kuruluk, baş ağrısı, artralji, miyalji, uykusuzluk ve emosyonel bozukluklar, depresyon, azalmış libido gibi yan etkiler görülür. Bu yan etkiler tedavinin kesilmesini takiben 3-6 ay arasında azalır. GnRH agonistleriyle 3 aylık tedavide kemik yoğunluğu %3 azalır. Bu azalma kalıcı olabileceği gibi, bazen geri dönüşümlü olabilir. GnRH agonistlerinin cerrahi tedavi öncesi kullanımı, ameliyat süresini ve hastanede kalış süresini kısaltır, kan kaybında azalmaya neden olur ve böylece ameliyat için karına dikine kesiyi engelleyebilir. Bu da estetik olarak daha iyi bir sonuç doğurur. Nadiren GnRH agonistleri miyomlarda yumuşamaya neden olarak cerrahi de çıkarılmalarını zorlaştırabilir. GnRH agonistleri pahalı olması ve yan etkilerinin varlığı nedeniyle seçilmiş olgulara uygulanmaktadır. Bu tedaviyi bitiminde kısa süre içinde miyom boyutunun tekrar büyüyerek uterusun önceki boyutlara ulaşabileceği ve semptomların geri dönebileceği unutulmamalıdır. Bu ilaçların bugün için kullanılma nedeni cerrahi öncesinde seçilmiş olgularda hazırlık amaçlıdır.
Hormonlu Spiral, levonorgestrel salgılayan intrauterin araç 12 haftalık gebelik cesametinden küçük miyomlarda adet dönemindeki kan kaybını etkili bir şekilde azaltır. Cerrahi tedaviye alternatif olarak kullanılabilir. Hormonlu spiral kullanan kişilerde kan değerleri önemli ölçüde artış göstermiştir. Hastalar lekelenme tarzı kanamalar olabileceği ve adet kanamasının azalacağı ve hatta tamamen durabileceği gelişebileceği konunlarında uyarılmalıdır. 12 ay sonunda vakaların %40’ında adetler kesilecektir. Düzensiz lekelenme tarzında kanamaların 3 ay süresince giderek azalacağı hakkında hasta bilgilendirilmelidir. Aşırı kanama görülürse, araç çıkartılmalıdır.
Miyomalarda Cerrahi Tedavi
Histerektomi (rahimin ameliyatla çıkarılması) çocuk isteği olmayan, menopoza yaklaşmış ve ilaçla tedaviyle yanıt alınamamış ve belirti veren kadınlar için kesin tedavi şeklidir. Histerektomi karından, laparaskopik veya vaginal yolla yapılabilmektedir. Kişinin bireysel tercihlerinin de değerlendirilmeye alınması gerekir. Üreme kapasitesini koruma isteği hiç olmasa dahi, birçok kadın rahimlerini korumak istemektedirler. Kadınlara tercihlerine saygılı olunarak tüm tedavi seçenekleri ayrıntılı olarak sunulmalıdır. Hastanın üreme kapasitesini koruma isteği varsa, miyomektomi tek tercihtir. Miyomektomi karından, vajinal yolla, laparaskopi ile veya histeroskopi ile yapılabilmektedir. Miyomların tekrarlama riskinin olabildiği ama her tekrar eden miyomun tekrar ameliyat edilmesi gerektiği anlamına gelmediği hastalara anlatılmalıdır. Bebek sahibi olmak isteyen hastalarda ameliyattan önce gerekli tüm değerlendirme ve hazırlıklar yapılarak miyomektomi sırasında rahim mutlaka korunmalıdır.
Gebelik sırasında miyomlar büyürmü?
Gebelikte Miyomların klasik olarak büyüdüğü bilinir. Ancak, bazı geniş çalışmalarda bazı miyomların büyüdüğü, buna karşın bir kısmının ise değişmeden kaldığı ve hatta küçüldüğü gözlenmiştir. Yani gebeliğin miyomlar üzerine değişken ve tahmin edilemeyen bir etkisi olmaktadır. Bugün için gebelikte miyomların büyük bölümünün büyümeden kaldığı düşünülmektedir.
Gebelikte büyük olmayan miyomların belirgin zararı yoktur. Ancak, büyük miyomlar çocuğun başının doğum kanalına girmesine engel olabilecek bir yerde olabilir. Miyomlar düşük ve erken doğum riskini artırabilir. Miyomların eşin önde gelmesi, sezeryan operasyonu ihtimalini ve doğum sonrası kanama riskini arttırdığı bilinmektedir.
Gebelikten önce miyomektomi olanların nelere dikkat etmesi gerekir?
Gebelik öncesinde miyomektomi ameliyatı olanlarda doğum eylemi sırasında düşük bir ihtimal olsa da rahim yırtılması riskinin bilinmesinde fayda vardır. Laparoskopik miyomektomilerden sonra da doğum sırasında rüptür riski olabilir ancak işlemin laparoskopi ile yapılmasının bu riski artırıp artırmadığı henüz açık değildir.
Sezeryan sırasında miyomların çıkarılması önerilir mi?
Sezaryen sırasında miyom çıkarılmasını çoğu hekim tarafından tercih edilmez. Bunun nedeni gebe uterusunun aşırı derecede kanlanması ve bunun sonucunda çıkarılan miyom yerinden kanamanın durdurulamaması riskidir. Kanamanın durdurulamaması sonucu rahmin alınma yani histerektomi riski olabilir. Eğer, miyom rahmin dış duvarında ve özellikle saplı ise sezaryen sırasında alınabilir. Daha derinde yerleşmiş olan miyomların ise ancak bu konuda deneyimli olan cerrahlar tarafından alınmaları önerilir.
