“Endoskopik Uygulamalar ‘Lüks mü? Gerekli mi?’ Diye Düşünülürken Bugün Şart Haline Geldi”
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Bülent Berker, endoskopik uygulamaların ilk kullanıldığı alanlardan birinin kadın hastalıkları ve doğum olduğunu söyledi. İlk dönemlerde endoskopik uygulamalar için ‘lüks mü’ denilirken bugün şart haline geldiğini söyledi. Prof. Dr. Berker, “Endoskopik uygulamaların ilk uygulandığı branşlardan birisi tarihsel açıdan baktığımızda kadın doğumdur. Endoskopik uygulamalar lüks mü? Acaba gerekli mi diye düşünülüyordu ama bugün baktığımızda nerdeyse şart haline geldi.” dedi. Bir insana doğumuyla ilgili her şeyin açıklandıktan sonra doğum şekline, ek maliyetleri üstlenmesi kaydı ile kendisinin karar verebilmesi gerektiğini söyleyen Prof. Dr. Berker, “tıbbi zorunluluklar dışındaki isteğe bağlı sezaryenlere ben karşı değilim ama bunun ek maliyetinin aile tarafından karşılanması gerektiğine inanıyorum.” şeklinde konuştu.
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Bülent Berker, tüp bebek konusunda yeni gelişmeler, kadın doğumda endoskopik uygulamalar ve sezaryen konusunda Sağlık dergisine önemli açıklamalarda bulundu.
Engin Kahraman: Kadın Hastalıkları ve Doğum branşında endoskopik uygulamaların yeri nedir?
“AÇIK OLARAK YAPILAN BÜTÜN AMELİYATLARIN NEREDEYSE HEPSİ KAPALI OLARAK YAPILABİLİR”
Prof. Dr. Bülent Berker: Aslında dünyada da cerrahi ameliyatlar konusunda çok ciddi gelişmeler var; hem bilgilerimiz artıyor, uygulamalarımız artıyor hem de bir takım cihazlar geliştiriliyor. Örneğin son dönemde robotik cerrahi oldukça popüler bir konu. Tarihsel açıdan baktığımızda endoskopik uygulamaların ilk kullanıldığı branşlardan birisi kadın doğumdur. Neredeyse ilk kadın doğumda uygulanmıştır kapalı ameliyatlar. Rahmin içerisine girip rahmi görmek, orada bir takım polip dediğimiz çıkıntılar, parmaksı çıkıntılar olabiliyor, onların alınması bunlar 19. Yüzyıldan itibaren uygulanagelir olmuştur. 21. Yüzyıla geldiğimizde bu yeni yüzyılda tabi birçok şey değişirken hastaya cerrahi yaklaşımlarımız da değişti ve devamlı gelişerek bu değişim sürüyor. Şuanda kadın doğumda çok ileri evre kanser olguları hariç neredeyse açık olarak yapılan bütün ameliyatların hepsi kapalı olarak yapılabilir. Bir karın içinde yaptığız ameliyatlar var bir de rahmin içinde yapmış olduğumuz ameliyatlar var. Karın içinde yaptıklarımıza laparoskopi diyoruz, rahim içinde yaptıklarımıza da histeroskopi diyoruz.
Yaptığımız şey esasen karnı kesmeden küçük delikler açarak karın içine giriyoruz ve açık ameliyatta ne yapılıyorsa aynısı kapalı ameliyatta da yapılıyor. Şuanda miyom ameliyatlarının çok büyük bir kısmını, rahim alınması ameliyatların neredeyse tamamını, yumurtalık kistlerinin neredeyse tamamını, çikolata kistlerinin tamamını, rahimdeki polip, rahim içinde yerleşmiş olan miyomların tamamını kapalı yöntemlerle ameliyat ediyoruz. Yine tüplerin bağlanmasını ya da açılmasını kapalı yöntemlerle gerçekleştiriyoruz. Tabi ülkemizde de istatistik vermek kolay olmamakla birlikte bu konuda eğitim almış eğitim veren merkezlerde, hastanelerde, özellikle eğitim araştırma hastaneleri, üniversitelerde ameliyatlarımızın büyük bir kısmını kapalı yöntemlerle gerçekleştiriyoruz.
Endoskopinin tıp eğitiminde yeri nedir? Öğrenciler bu yeni yöntemi yeteri kadar öğrenebiliyor mu? Bu konuda uygulamalı dersler mevcut mu?
“STANDARDİZASYONU HENÜZ NETLEŞTİREBİLMİŞ SAĞLAYABİLMİŞ DEĞİLİZ”
Kadın doğum aynı zamanda gebeliği kapsadığı için ameliyatları da kapsıyor. Ülkemizdeki eğitim sistemi içerisinde asistanlarımıza direkt olarak özelleştirilmiş bir endoskopi eğitimi yok ne yazık ki. Ancak halen bizlerden görerek bu eğitimi alıyorlar. Sevindirici gelişmeler var; aynen uçaklarda olduğu gibi bizde de simülatörler var ve bu simülatörlerde kapalı ameliyatları nasıl yapacaklarını direkt ameliyata girmeden kendilerine gösteriyoruz. Eskiden bu imkanlarımız yoktu. Aynı zamanda düzenlediğimiz kurslarla hem uzmanlığını almış hem de henüz asistan olan hekim arkadaşlarımıza biz kapalı ameliyatları nasıl yapmaları gerektiğini gösteriyoruz. Kapalı ameliyatlardaki en önemli konulardan bir tanesi dikiş atmak. Özellikle sutur ediğimiz dikiş atma kursları eğitimleri düzenleyerek bu konuda hevesi olan isteği olan hekim arkadaşlarımıza bunları gösteriyoruz. Birçok konuda bir standardizasyonu henüz netleştirebilmiş sağlayabilmiş değiliz ama ben inanıyorum yakın bir gelecekte yapılandırılmış çerçevesi belli bir endoskopi eğitimini sunacağız asistanlarımıza. Uluslararası akreditasyonunu sağlayacağız. Nasıl ultrason rutin kullanıma girmiş ve asistanlarımız bu konuda eğitiliyorsa endoskopik cerrahinin de vizyoner bir yaklaşım olduğu bilindiği için asistanlarımız bu konuda yapılandırılmış bir eğitime kavuşacaklardır diye ümit ediyorum.
Tüp bebek konusunda mevzuatlarda, kanunlarda sürekli değişiklikler oldu. Son durum nedir? Çiftlerin kaç kez tüp bebek tedavisi hakkı var?
Tüp bebek konusunda yasal mevzuatta değişiklik oldu kanun değişikliği oldu ve birkaç tane yenilik geldi. Bunlardan bir tanesi; 2 tane tüp bebek uygulamasının 3’e çıkarılması. Bu çok güzel bir gelişme. Bir de eskiden biz kanser tanısı almış olan hastalarda onların dokularını donduruyorduk böyle bir iznimiz vardı ama şimdi bu yeni çıkan yasayla birlikte daha güzel bir gelişme oldu, o da yumurtalık rezervi düşük olan bayanlarda evli olmasalar dahi yumurta hücrelerini dondurabiliyoruz. Eskiden sadece evli çiftlerde embriyo dondurabilme hakkımız vardı ama şimdi evli olmayan bayanlarda eğer yumurtalık rezervi olumsuz etkileniyorsa düşüyorsa bunların yumurta hücresini dondurabiliyoruz. Bunları kime yapabiliriz; yumurtalık rezerv testleri yapılmış hastalarda, henüz evli değil bebek düşünmüyor, bu bayanda aynen tüp bebek tedavisi uygular gibi yumurtasını çoğaltıp sonra yumurtasını toplayıp dondurabiliyoruz. Yine ailesinde erken menopoz öyküsü olan bayanlarda yumurta hücresini dondurabiliyoruz. Ağır cerrahi geçirecek ve yumurtalığı etkilenecek bayanlarda ameliyat öncesinde yumurta hücresini dondurabiliyoruz. Evli olmadıkları için embriyo elde edemiyoruz bunun için sperm gerekiyor ama yumurta hücresini dondurabiliyoruz, eskiden donduramıyorduk. Dolayısıyla bu iki değişiklik çok önemli.
Peki, ülkemizde tüp bebek tedavisi başarı oranları nedir?
“EN UYGUN HASTALARDA BİLE TÜP BEBEĞİN BAŞARI ORANI MAKSİMUM YÜZDE 55 -60’LAR CİVARINDA”
Ülkemizde çok sayıda tüp bebek merkezi var, tüp bebekle uğraşan çok sayıda hekim var ve sağlık personeli bu konuda oldukça gelişmiş durumda. Dünyaya gelişmiş ülkelere paralel olarak ülkemizde de tüp bebekteki başarı oranları artmış durumda. Ancak şunu bilelim ki tüp bebek uygulaması eşittir gebelik demek değil. Bugün en iyi şartlarda bile, en uygun hastalarda bile tüp bebeğin başarı oranı maksimum yüzde 55 -60’lar civarında. 35 yaş altında yumurtalık rezervi normal, spermi doğal yoldan elde edilen çiftlerdeki başarı oranı bu bahsettiğim rakamlar da. Ama yaş arttıkça, özellikle kadın yaşı, başarı oranı düşmekte. Şunu bilelim ki 40 yaşından sonra tüp bebek uygulamasında başarı oranı yüzde 10-20’ler civarında, 44-45 yaşından sonra yüzde 5’lere iniyor. Hekim olarak 45 yaşından sonra hastanın kendi yumurtasıyla tüp bebek yapmasını önermiyoruz. Çünkü başarı oranı gerçekten çok düşük. Erkeğin yaşı da aslında çok önemli. Çünkü spermde DNA bozulmaları olabiliyor. Yani erkek yaşı artıkça, çevre koşulları, sigara, alkol tüketimi, aşırı kilo, iş stresi, yaşam süresi erkekte de yaşın önemini artırıyor. Genelde kadın yaşı ön palana çıkarılıyor ama erkeğin yaşının da kısmen önemli olduğunu vurgulamak istiyorum.
Tüp bebek uygulaması klasik olarak esasen tüpleri tıkalı dolayısıyla spermle yumurtanın buluşma imkanının olmadığı, bir de spermi çok az ya da normal yoldan alınamayıp biyopsi ile alınması gereken hastalarda uygulanıyor. Günümüzde tüp bebeği, özelikle 35 yaşını geçmiş kadınlarda, yine endometriozis dediğimiz hem yumurtayı hem de karın zarının etkileyen bir hastalık var bu gibi durumlarda, erkek de spermin 5 milyonun altında olduğu durumlarda evlilik süresinin uzun olduğu özellikle 2 veya 3 yılın üzerinde düzenli ilişkiye rağmen bebek sahibi olamayan çiftlerde, hiçbir sebep bulunmasa bile tüp bebek uygulamasını şiddetle öneriyoruz.
Eskiden beri ülkemizde sezaryen doğumlar gündem konusu oluyor. Sezaryen doğum oranlarının yüksek olduğu söyleniyor ve bunun için tedbirler alınıyor. Sizce ülkemizde sezaryen oranları yüksek mi?
“SEZARYEN ORANLARIMIZI DÜŞÜREBİLİRİZ”
Aslında dünya ile gelişmiş ülkelerle kıyasladığımızda özellikle Avrupa ve ABD istatistiklerine baktığımızda bizim sezaryen oranlarımız yüksek. Ancak şunu da belki netleştirmek gerekiyor; yüksek olmasının nedenleri nerden kaynaklanıyor? Yani sadece hekimden kaynaklandığını ben düşünmüyorum. Örneğin ağrısız doğumu hizmetini 7/24 hastaya bu imkanı sunabilirsek ve ebelerin de doğuma daha çok katılmasını sağlayabilirsek hastalarımızın normal vajinal doğum korkusunu ortadan kaldırabiliriz ve sezaryen oranlarımızı düşürebiliriz. Doğum uzun bir gebelik takibini gerektiriyor. Şunu unutmamak lazım ki aile bebeğin sağlıklı olmasını nasıl istiyorsa onlara yardımcı olan hekim ve diğer sağlık personeli de bebeğin sağlıklı olmasını istiyor. Biz bazen bunları hastaya açıklamakta zorlanıyoruz. Hasta, biz sanki normal doğum istemiyormuşuz da özellikle mahsus sezaryen istiyormuşuz gibi anlayabiliyor. Bizim bu iletişimi hasta ile hasta yakınlarıyla çok iyi kurmamız onlara anlatmamız gerekiyor. Ama hasta ve hasta yakınlarını da hekimlerin ve sağlık personelinin iyi niyetli olduklarını ve hem aileyi hem bebeği düşünmek zorunda olduklarını da tekrar bir hatırlatmak isterim.
Bu bir hak mıdır? Gerek olmadığı halde kişi bazı endişelerinden dolayı ‘ben sezaryen olmak istiyorum’ diyebilmeli mi?
Aslında isteğe bağlı sezaryen hep uygulanmıştır halen uygulanmaktadır. Yanlış olmadığı kanaatindeyim. Bir insanın kendi doğum şekline her şey kendisine açıklandıktan sonra karar verebilmesi gerektiğine inanıyorum. Bu noktada belki ülkemizin genel sağlık sistemindeki ödeme bakımından aileler böyle bir istekte bulunduklarında bunun ek maliyetini karşılamaları konusunda bence yükümlülük altına girmeliler. Dolayısıyla kişiler ailelerin istedikleri şekilde doğum yapabilme haklarına sahip olmalılar ama bunun kısmi maliyetini kendileri karşılamak bilincinde olarak. Dolayısıyla tıbbi zorunluluklar dışındaki isteğe bağlı sezaryenlere ben karşı değilim ama bunun ek maliyetinin aile tarafından karşılanması gerektiğine inanıyorum.
Önlenebilir kadın hastalıkları var mı? Kadın doğum hastalıklarında koruyucu hekimliğin insan sağlığı ve ülke ekonomisi için önemi nedir?
“SAĞLIK HARCAMALARI AZALTILABİLİR”
21. Yüzyıldayız, yeni bir yüzyıldayız ve her şey çok inanılmaz hızla gelişiyor. Gelişmeleri yakalamak için var gücümüzle çalışıyoruz. Hastalıkların hastalık haline gelmeden, ileri hastalık haline gelmeden yakalanabilmesi, önlenebilmesi bir nevi koruyu hekimlik kadın doğum için de çok önemli. İlaç kullanımına baktığımızda ülkemizde o kadar aşırı, gereksiz bir ilaç sarfiyatı var ki kadın doğumda ki bir çok uygulama bunların altında kalıyor. Bugün baktığımızda tüp bebek uygulamasına harcanan rakamlar antibiyotiğe harcanan rakamların altına kalıyor. Yine unutmayalım ki bizim elimizde hastalıkları erken teşhis edibimle imkanları var. Kadın doğum açısından örneğin mamografi, rahim ağzı kanserinin erken teşhisi, yine tartışmalı olmakla birlikte ultrasonografi uygulamaları bazı hastalıkların çok önceden tespitini sağlayabiliyor. HPV aşısı rahim ağzı kanserinin önlenmesinde bize çok büyük bir fayda sağlıyor. Ülkemizdeki nüfusun yarısının bayanlardan oluştuğunu hesaplarsak bir takım olaylar hastalık haline gelmeden koruyucu sağlık hizmetlerini yaygınlaştırılması, toplumun bu konuda doğru birinci elden bilgilendirilmesi ile ben sağlıkta yapacağımız harcamaların azalacağına inanıyorum.
“KAPALI AMELİYATLARDA KARIN İÇİ YAPIŞIKLIKLARI DAHA AZ OLUYOR”
Örneğin endoskopiyi konuştuk. Bugün endoskopik uygulamalar lüks gibi, acaba gerekli mi gibi düşünülüyordu ama bugün baktığımızda nerdeyse şart haline geldi, gereklilik haline geldi. Bugün bariatrik cerrahi diye bir olay var. Hasta 10-15 -20 çeşit ilaç kullanıyor, şeker, tansiyon kalp ama bir bariatrik cerrahi ile mide operasyonu yapılıyor hasta bütün bu ilaçlarından kurtulmuş, geleceğini de sağlık açısından garantiye almış oluyor. Kadın doğum hastalıkları açısından baktığımızda biz artık aşırı kilolu hastalarda kapalı cerrahiler yapıyoruz yara yeri enfeksiyonlarını ortadan kaldırdık. Eğer biz hem gerekli mercileri hem halkımıza bunları güzelce anlatabilirsek ekonomik olarak kazançlı olacağımızı düşünüyorum.
Örneğin kapalı ameliyatlarda karın içi yapışıklıkların daha az olduğunu biliyoruz bu da ileriki dönemlerde hem bağırsak hastalıkları hem kronik ağrılar hem infertilite kısırlık açısından bize hep olumlu yansımalar. Açık ameliyatlarda enfeksiyon riski fazla, ağrı riski fazla, yapışıklık riski fazla bunlar kapalı ameliyatlarda çok daha az. Yeni bir yüzyıldayız bizim belli misyonları belli vizyonları taşımamız geliştirmemiz gerekiyor. Bizler hekimler olarak bayrakları bizden önceki hocalarımızdan ustalarımızdan devralıyoruz ve bizden sonrakilere devrediyoruz. Dolayısıyla gelişmeleri ayak uydurmak zorundayız.
Sağlık alanında kullanılan tıbbi cihazlar konusunda neler düşünüyorsunuz? Genelde bu malzeme ve cihazları yurt dışından alıyoruz? Kendi ülkemizde neden üretemiyoruz?
Bugün inkar edilemez bir gerçek var o da Türkiye’de tıbbımız oldukça ileri düzeyde. Yurt dışında gelişmiş ülkelerde ne yapılıyorsa bizim ülkemizde de aynısı daha başarılı bir şekilde uygulanabiliyor. Eskiden hastalarımız yurt dışına gidiyordu şimdi bize yurt dışından bize geliyor hastalar. Biz nasıl yurt dışında tıp fakültesi kuruyorsak oralarda tıp eğitimine nasıl destek veriyorsak aynı şeyi ben isterim ki tıbbi cihaz alanında da yapalım. Ülkemizde üretilsin hem kendimiz kullanalım hem de bu cihazları yurt dışına pazarlayalım. Maliyetlerin düşürülmesi açısından bu önemli. Tıp alanında kullandığımız malzemelerin artık ülkemizde de üretilmesi, ve yurt dışına bunların gönderilmesini ben çok arzu ediyorum.
Röportaj Engin Kahraman
