Laparoskopik Histerektomi
Laparoskopik histerektomi ilk kez 1989 yılında uygulandı. Bu yaklaşımı sık bir jinekolojik uygulama haline getirmeye çalışmanın amacı abdominal histerektominin morbidite ve mortalitesini vajinal yaklaşımda gözlenen seviyeye indirmektir. Cerrahlar arasında laparoskopik histerektomiden kastettikleri arasında büyük farklar vardır. İsim aslında uterusun abdominal yollardan çıkartılmasını ima etse de; laparoskopi uterusun vajinal yoldan çıkartılmasını kolaylaştırmak amacıyla kullanıldığında da bu terim kullanılır. Uterin arter ve venler laparoskopik olarak bağlandığında işlem genellikle laparoskopik histerektomi olarak kabul edilir.
Eğer laparoskopi sadece pelvisi gözlemlemek, yapışıklıkları açmak, ligamentleri kesmek ya da boşluk yaratmak amacıyla kullanılırsa o zaman işleme laparoskopi asiste vajinal histerektomi denir. Genel olarak histerektomi endikasyonları yaklaşım şeklinden bağımsızdır ve şunları içerir: myomla ilgili semptomlar, pelvik ağrı, pelvik relaksasyon, anormal uterin kanama ve malign ve premalign hastalıklar. Vajinal yolla histerektomiyi laparoskopik olarak asiste etmenin endikasyonları ise şöyle sıralanır:
- Adezyolize duyulan ihtiyaç
- Endometriozis tedavisi
- Büyük myomlarda uterusu çıkartmayı kolaylaştırmak amacıyla
İnfertilitede Laparoskopik Cerrahi
Yardımcı üreme teknolojilerinin uygulanabilirliği subfertil kadınlar için rekonstrüktüf cerrahi ihtiyacını azaltmıştır. Fertilite cerrahisi söz konusu olduğunda operatif laparoskopi sonuçları açık laparatomi ile yapılan benzer işlemler kadar etkili olmakta ve daha kısa hastanede kalış, ileus insidansında azalma ve hızlı iyileşme ile ilişkilidir. Ek olarak; cerrahi alan daha az kontamine olmakta ve kapalı bir işlem olduğundan dokulardaki kuruma minimal olmaktadır. Bütün bu faktörler postoperatif adezyon oluşumunun ve buna bağlı morbiditenin (örnek olarak ağrı, azalmış fertilite, barsak tıkanıklığı gibi) azaltılmasına katkıda bulunur. Diagnostik lapaskopinin yirmili ve erken otuzlu yaşlarındaki genç kadınların, özellikle de pelvik enflamatuar hastalık, ektopik gebelik, pelvik cerrahi veya kronik pelvik ağrısı olanlarda infertilite değerlendirmesinin bir parçası olduğu yaygın olarak kabul edilen bir görüştür. Eğer diagnostik laparoskopi sırasında adezyon veya endometriozis saptanırsa ve hastanın rızası uygun şekilde alınmışsa o zaman aynı anda fertiliteyi artırmak amacıyla operatif laparoskopi uygulanabilir. Bazı kadınlarda fallop tüpleri tıkalıdır. Bu sperm ve yumurtanın bir araya gelmesini engeller ve infertiliteye neden olur. Laparoskopi sırasında basit bir test ile tüplerin açık olup olmadığı gösterilebilir. Renkli bir sıvı uterustan enjekte edilir. Eğer tüpler açıksa sıvı tüplerin ucundan abdominal boşluğa akar. Cerrah bunu laparoskop yardımıyla görür.
Endoskopik cerrahinin uygulandığı diğer bir durum da polikistik over sendromlu (PKOS) hastalardır. PKOS menstruel düzensizlik ve klinik (hirşutizm, akne ve erkek tipi kellik) veya biyokimyasal (yüksek serum androjen düzeyi) hiperandrojenizm ile karakterizedir. Bu bozuklukta kronik anovulasyona bağlı olarak infertil olan kadınların çoğunda klomifen sitrat ile ovülasyon sağlanır. Ancak yine de yaklaşık %30’u anovulatuar kalır. PKOS’lu hastalarda ovülasyonu düzeltmek için, cerrahi yaklaşımla bilateral overlerden kama şeklinde doku çıkarılması sonucunda menstrüel siklusların düzeldiği ve gebelik oranlarının arttığı çok uzun yıllardır bilinmektedir. Ancak laparotomi sonrasında adezyon oluşumunun artası ve klomifen sitrat gibi ovülasyon indüksiyonu ilaçlarının geliştirilmesi ile birlikde bu uygulama giderek azalmıştır. Operatif laparoskopideki modern gelişmeler sayesinde bu uygulama yeniden popüler olmuş ve laparatomiyle kıyaslandığında daha az postoperatif adezyon oluşumu ile sonuçlandığından günümüzde laparoskopik drilling PKOS’lu olgularda ovülasyon indüksiyonu amacıyla yapılmaktadır.
Endometriozisin Laparoskopik Cerrahi Tedavisi
Endometriozis uterus dışında fonksiyonel endometrial gland ve stromanın varlığı olarak tanımlanan, ağrı ve infertiliteye yol açan, sık görülen bir jinekolojik problemdir. Prevalansın infertilite nedeniyle laparoskopi yapılan popülasyonda % 30-70 arasında, pelvik ağrı nedeniyle yapılan laparoskopide ise % 4.5-82 arasında değiştiği bildirilmektedir. Endometriozisin kesin tanısını sağlayan işaret veya bulgu yoktur; kesin tanı için en ideal yaklaşım laproskopik görüntüleme ve biyopsi alınmasıdır.
Endometriozise bağlı kronik pelvik ağrısı olan hastalarda cerrahi tedavinin amacı görülebilir tüm endometriotik odakların çıkarılması ve normal anatominin yeniden sağlanmasıdır. Bu hastalarda uygulanabilecek diğer bir cerrahi tedavi yöntemi de pelvik denervasyon cerrahileridir. Bunlar başlıca uterin sinir ablazyonu ve pre-sakral nörektomidir. Laparoskopik uterosakral sinir ablazyonu (LUNA), uterus kaynaklı pelvik ağrıyı gidermek için uterosakral ligamanlar içerisindeki efferent sinir liflerinin destrüksiyonudur.
Pre-sakral nörektomi, uterusdan gelen sinir liflerinin süperior hipogastrik pleksus seviyesindeki destrüksiyonudur.
Endometriozisin infertilite ile önemli bir ilişkisinin olduğu kabul edilen bir gerçektir. Günümüzde endometriozis ile ilişkili infertilitede cerrahi tedavi ve özellikle de laparoskopik cerrahi yaklaşım çok büyük önem kazanmıştır. Overler ve fallopian tüpler sıklıkla endometriozisden etkilenirler ve sonuçta tubo-ovaryen ilişki bozulup ovumun tutulması ve transportu olumsuz etkilenir. Buna ek olarak, büyük boyutlardaki endometriomalar ovumun salınım ve tubalar tarafından tutulmasını engelleyecek kadar normal pelvik anatomiyi bozabilirler. Çikolata kistleri olarak da adlandırılan ovaryan endometriomaların tedavisinde medikal tedavinin yeri olmadığı ve cerrahi tedavinin altın standart olduğu konusunda fikir birliği mevcuttur. Laparoskopik kistektomi ve kist duvarının lazer ile veya bipolar koagulasyonu, ooforektomi, adneksektomi uygulanan cerrahi yaklaşımlardır.
Laparoskopik cerrahi şiddetli endometriozisin tedavisinde de en etkili yaklaşımdır. Endoskopik tekniklerin gelişmesi derin infiltratif endometriotik lezyonların dahi tam olarak çıkarılmasına olanak vermektedir. Endometriozisin cerrahi tedavisinde elektrik ve lazer gibi çeşitli enerji modaliteleri veya keskin diseksiyon kullanılabilir.
Üriner İnkontinansın Laparoskopik Cerrahi Tedavisi
Üriner inkontinans (idrar kaçırma) önemli bir sağlık sorunudur ve erişkin kadınlardaki prevalansının %10 ile %50 arasında değiştiği tahmin edilmektedir. Üriner inkontinansın %50’sini stres inkontinans, %20’sini urge inkontinans ve %30’unu da mikst tip oluşturur. Stres inkontinans başlıca nedenleri arasında vajinal doğumda travma ve gerilme, histerektomi, menopoz, pelvik denervasyon ve konjenital zayıflık sayılabilir. Tüm bu durumlarda mesane ve üretranın pelvik destek mekanizması bozulur ve intraabdominal konumunu yitiren mesane boynu, karın içi basınç artışı esnasında basınç aktarımından yararlanamaz ve sonuçda stres inkontinans oluşur. Cerrahi en etkin tedavidir; amaç üretro-vezikal bileşkenin desteğini artırmak ve bozulmuş üretral kapanmayı düzeltmektir. Laparoskopik retropubik kolposüspansiyon başka bir adla laparoskopik Burch operasyonu en etkin cerrahi tedavilerin başında yeralmaktadır. Burch operasyonunda paravajinal fasya Cooper’s ligamanına asılarak mesane boynunun elevasyonu sağlanır.
İdrar kaçırma kadınların önemli bir kısmında bulunan bir sorundur ve ileri durumlarda kadının kendini toplumdan soyutlamasına bile neden olabilir. Bu grup hastalarda laparoskopik cerrahi tedavi ile mimimal invaziv yaklaşımla önemli başarılar elde edilmektedir.
Jinekolojik Onkolojide Endoskopik Cerrahi
Endoskopik metodların kullanılmasıyla birlikte gündeme gelen minimal invaziv cerrahinin çok önemli avantajlarının olduğu yadsınamaz bir gerçektir. Çok yakın bir zamana kadar onkolojik cerrahi pratiğinin ana prensipleri olan geniş çalışma sahası ve görüş alanının sağlanamayacağı düşüncesiyle laparoskopik yaklaşım kontraendike olarak görülmekteydi. Ancak, video kamera teknolojisindeki hızlı gelişmeler ve multiport kullanımı, kompleks prosedürlerin minimal travmatik etki ile hastaya kolaylıkla uygulanabilmesi olanağını tanımıştır. Jinekolojik onkolojinin geleneksel bir parçası olan geniş anatomik diseksiyonlar, günümüzde hem jinekolojik onkoloji, hem de minimal invaziv cerrahide deneyim kazanmış cerrahlar tarafından başarılı bir şekilde uygulanmaktadır. Günümüzde birçok merkezde operatif laparoskopik teknikler over, serviks ve endometrial kanser hastalarına rutin olarak önerilmektedir.
Laparoskopik onkolojik cerrahi erken evre serviks kanserli hastalarda, klasik abdominal radikal histerektomi yerine vajinal radikal histerektominin yeterli olabileceği grubu belirleyebilmek amacıyla pelvik lenf nodlarının laparoskopik değerlendirilmesiyle başlamıştır. Daha sonra laparoskopik pelvik lenfadenektomi ve laparoskopik paraaortik lenf nodu diseksiyonu teknikleri gelişmiştir.
Laparoskopik cerrahideki bu teknik gelişmeler sayesinde jinekolojik onkolojide laparoskopi çok geniş bir alanda uygulanabilir hale gelmiştir. Bunlar başlıca 2 grup altında sınıflandırılabilir: evrelendirme teknikleri ve ekstirpatif cerrahi teknikleri.
Tüm jinekolojik kanserler için cerrahi evrelendirmede laparoskopi ideal bir yöntemdir, çünkü gerek intraperitoneal gerekse retroperitoneal boşlukların panoramik görüntülenmesi için ideal bir uygulamadır. Ayrıca, tüm görüntülenen alanlardan biyopsi yapılmasına olanak sağlayarak daha sonraki yaklaşımın kararlaştırılmasına yardımcı olur. Günümüzde laparoskopik cerrahi evrelendirme, laparotomik cerrahi evrelendirme prosedürleriyle kıyaslanabilir seviyededir. Bunların yanısıra hem daha kolay uygulanabilir, hem de daha ekonomiktir.
Günümüzde over malignitesi olduğu düşünülen ve bilinen hastalarda laparoskopi en sık olarak şu endikasyonlar için kullanılmaktadır: 1) Adneksiyel kitlenin değerlendirilmesi, 2) Erken evre hastalığı olduğu düşünülen olgularda laparoskopik evrelendirme amacıyla ve 3) Second-look laparoskopi için. Serviks kanserleri, FIGO kriterlerine göre klinik olarak evrelendirilmektedir. Cerrahi yaklaşım primer olarak erken evre hastalığın tedavisinde rol oynamaktadır. Bu grup hastalara sıklıkla radikal histerektomi ve bilateral pelvik lenfadenektomi uygulanmaktadır. Rezeksiyonun mümkün olmadığı ileri evre hastalarda ise kemoterapi ile birlikte veya tek başına radyoterapi uygulanmaktadır. Son 10 yılda gerçekleştirilen çok sayıda çalışma ile erken evre hastalığın tedavisinde ve ileri evre hastalığın cerrahi evrelendirilmesinde laparoskopinin rolü ortaya konmuştur.
