Endometriozisli hastalar, tipik olarak pelvik ağrı, infertilite yada adnexiel kitle ile prezente olurlar. Persistan adnexiel kitlelerde endometrioma çıkarılması yada başka bir pelvik patoloji için cerrahi endikasyonu oluşabilir. Cerrahi yada medikal tedavi, endometriozise bağlı ağrının tedavisinde etkilidir ancak infertil bir çift sözkonusu olduğunda dişi partnerdeki endometriozisin tedavisi, cevaplanması zor bazı karmaşık klinik soruların ortaya çıkmasına neden olur. Aslında endometriozisli infertil bir kadının tedavisini planlamaktan daha çok klinik kavrayış gerektiren pek az infertilite sorunu vardır.
ENDOMETRİOZİSLİ KADINLARDA DOĞURGANLIK
Doğurganlık(fekundite) bir kadının bir ayda canlı doğum yapabilme ihtimali olarak tanımlanmıştır. Normal çiftlerde doğurganlık(fedundite) aylık 0.15-0.20 arasında değişir ve yaşla birlikte azalır. Tedavi edilmemiş endometriozisli infertil kadınlarda ise aylık doğurganlık (fekundite) 0.02 ile 0.10 arasında değişmektedir. İlk çalışmalarda infertil kadınların %25 ile %50’sinde endometriozis bulunduğu, endometriozisli kadınların ise %30 ile %50’sinin infertil olduğu öne sürülmektedir. İnfertil kadınlarda endometriozis insidansı(%48), tubal sterilizasyon yapılmış fertil kadınlardan(%5) daha yüksektir. Diğer bildiriler de, infertil kadınlarda endometriozisin fertil kadınlardan 6-8 kat daha fazla olduğunu doğrulamaktadır.
Endometriozisin infertiliteye yol açtığı, yada doğurganlıkta düşüşe sebep olduğu halen tartışmalı bir konudur. Endometriozis ve infertilite arasındaki ilişkiye işaret eden pek çok makul kanıt olmasına rağmen bir sebep sonuç ilişkisi ortaya konamamıştır. Endometriozisin infertiliteye yol açtığı önermesinden yola çıkarsak hastalığın eradikasyonu ile doğurganlığın artması beklenebilir.
ENDOMETRİOZİS VE İNFERTİLİYİ İLİŞKİLENDİREN BİYOLOJİK MEKANİZMALAR
Endometriozis ve infertilite arasındaki bağlantıyı açıklamak için pek çok mekanizma öne sürülmüştür. Bu mekanizmalardan hiçbirinin kadınlarda doğurganlığı azalttığı kanıtlanamamıştır. Bununla birlikte, bazı mekanizmalar aşağıda tartışılmıştır.
Bozulmuş Pelvik Anatomi Endometriozis kaynaklı olanlar da dahil olmak üzere, majör pelvik adhezyonlar, overlerden oosit salınımını, ovum yakalanma yada transportunu inhibe edebilir.
Peritoneal Fonksiyonlarda Değişim Pek çok çalışma, endometriozisli kadınlarda, peritoneal sıvının volümünde ve aktive makrofaj konsantrasyonundaki artış ile birlikte, peritoneal sıvıdaki prostaglandin, interleukin-1, tümör necrosis faktör ve proteazların konsantrasyonlarında da artış olduğunu ortaya koymuştur. Endometriozisli kadınların peritoneal sıvılarının, normal cumulus-fimbria ilişkisini bozan bir ovum yakalama inhibitörü içerdiği bildirilmiştir. Bu değişiklikler oosit, sperm, embryo yada fallop tüpü fonksiyonları üzerinde olumsuz etkiler yaratabilir.
Hormonal ve Hücresel Fonksiyonlardaki Değişim Endometriozisli kadınların endometriumlarında IgG ve IgA antikorları ile beraber lenfosit sayısı da artmış bulunabilir. Bu anormallikler endometrial kabul kapasitesi ve embryo implantasyonu üzerinde olumsuz etkiler oluşturabilir. Endometriozisli bazı kadınlarda endometrial antijenlere karşı oluşan otoantikor düzeylerinin artış gösterdiği bildirilmiştir.
Endokrin ve Ovulatuar Anormallikler Endometriozisli kadınlarda luteinize unrupture folikül sendromu, luteal faz disfonksiyonu, anormal foliküler gelişim, prematür ve multipl luteinizan hormon dalgalanmaları gibi endokrin ve ovulatuar disfonksiyonlar olabileceği öne sürülmüştür. Ancak bu hipotezleri doğrulayacak kanıt bulunamamıştır.
Bozulmuş İmplantasyon Bozulmuş endometrial fonksiyonun, endometriozisli kadınlarda görülen doğurganlık düşüşüne katkısı olduğunu destekleyen kanıtlar vardır. Endometriozisli bazı kadınlarda implantasyon esnasında endometrial αvβ integrin (bir hücre adhezyon molekülü) ekspresyonunun azalmış olduğu gösterilmiştir. Son zamanlarda endometriozisli infertil kadınlarda L-section(blastokist yüzeyinde trofoblastı kaplayan bir protein) için endometrial hücrelerde ligand üretiminde rol alan bir enzimin de çok düşük düzeylerde olduğu gözlenmiştir. Bu veriler endometriumun fonksiyonel bozukluklarının, hem implantasyon mekanizmasını bozduğunu hem de endometriozise yol açtığını öne süren hipotezi desteklemektedir.
Endometriozis İle İlişkili İnfertilitenin Tedavisi
Bekle-gör Yönetimi
Çok odaklı prospektif bir kohort çalışmada bekle-gör yönetimine tabi tutulmuş 168 endometriozisli hasta ile 263 açıklanamayan infertilite vakası karşılaştırılmış ve doğurganlıkları (fekundite) arasında belirgin fark olmadığı anlaşılmıştır (100 kişi/ay için 2.52). Diğer çalışmalarda aylık doğurganlık hızlarının 0.14 il 0.45 arasında değiştiği belirlenmiştir. Genel populasyon ile karşılaştırıldığında gebelik hızlarında önemli bir düşüş olmasına rağmen, ciddi pelvik adhezyonu olmayan erken evre endometriozis hastalarında spontan gebelikler oluşabilmektedir. Ancak pelvik anatominin aşırı derecede bozulmasıyla komplike olmuş ileri evre endometriozis hastalarında gebelik hızının neredeyse %0 olduğu bildirilmiştir.
Endometriozis ile İlişkili İnfertilitenin Medikal Tedavisi
Bugüne kadar elde edilen kanıtlar endometriozis ilişkili infertilitede medikal tedavinin bir değeri olmadığı yönündedir. 2007 de Hughes et al. tarafından yapılan 24 randomize kontrollü trial ın kullanıldığı geniş kapsamlı bir cochrane review de ovulasyon supresyon ajanları(danazol, GnRH agonistleri, medroxyprogesteron, gestrinone ve oral konraseptifler) ile plasebo(OR 0.79; %95 Cl 0.54-1.14; p=0.21) yada tedavisiz izlem(OR 0.80; %95 Cl 0.51-1-24 p=0.32) arasında gebelik hızları açısından fark olmadığı ortaya konmuştur. Medikal ajanların hiçbiri diğerinden daha etkili yada daha iyi değildir. Bu ilaçlar gebelik hızlarını artırmak biryana fertilizasyonu geciktirmekte ve doğurganlık (fekundite) üzerine olumsuz etki yaratmaktadırlar. Ayrıca önemli yan etkileri ve azımsanmayacak maliyetleri vardır. Bu nedenle bu ilaçların endometriozis ilişkili infertilite tedavisinin yönetiminde IVF dışında kullanılmaları önerilmemektedir. Endometriozis ilişkili infertilite tedavisi için hazırlanan ESHRE guideline’ında ovaryan fonksiyonların hormonal süpresyonunun hafif, orta yada ciddi düzeyde endometriozisli hastalarda fertilite durumunu iyileştirmediği belirtilmekte ve bu amaçla kullanılmaması önerilmektedir.
Ovulasyonu inhibe etmeyen deneysel ilaçlar, döllenme teşebbüsünde gecikme olmaksızın kullanılabilirler. Pentoxyfyillin anti-inflamatuar özelliği bulunan bir fosfodiesteraz inhibitörüdür ve endometriozisli infertil kadınlar üzerinde çalışılmıştır. 60 vakayı kapsayan küçük ölçekli bir RCT de pentoxfylline kullanımı ile gebelik hızlarında önemsiz bir artış olduğu bulunmuştur (12 aylık bir periyotta %31 ve plasebo ile %18.5). Ancak çift-kör randomize plasebo kontrollü prospektif bir çalışma bu verilerle çelişmektedir. Yayınlanmış son veriler endometriozis ilişkili infertilitede medikal tedavinin etkili olmadığı ve kullananılmaması gerektiği yönündedir.
