Gebe kalamama nedeniyle çare arayan bir çift doktora mutlaka beraber başvurmalıdır. Öncelikle bir Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanına başvurulduktan sonra gerekli diğer branş doktorlarından konsultasyon istenir.
İnfertilite tetkikleri temel olarak yukarıda bahsettiğimiz üç ana başlığa ait sorunları belirlemek için kullanılırlar.
Sperm üretimi ve spermin iletilmesiyle ilgili sorunlar için spermiyogram yapılır
Oosit (yumurta hücresi) üretimi ile ilgili sorunları tespit için ovulasyon (yumurtlama) olup olmadığı belirlenir. Bunun için bir adet döngüsü boyunca belirli aralıklarla ultrasonografi yapılarak folikül (olgun yumurta hücresini barındıran içi sıvı dolu kesecik) gelişimi izlenir. Doğurganlığın az olduğundan şüphelenildiğinde veya adet düzensizliği varlığında genellikle adet kanamasının başlamasından sonraki ilk 4 gün içinde hormon tetkikleri yapılır. Hormon tetkikleri sıklıkla LH, FSH, TSH, Prolaktin ve Estradiol adı verilen hormonların ölçülmesi şeklinde yapılır. Son yıllarda doğurganlık değerlendirmesinde AMH (Anti müllerian hormon) ölçümü de sıklıkla yapılmaktadır.
Oosit ve spermin karşılaşması ve birleşmesiyle ilgili sorunları tespit için histerosalpingografi (HSG) (“ilaçlı rahim ve tüp filmi”) çekilir. Bu inceleme kanallarda tıkanıklık olup olmadığının belirlenmesinde ve rahim iç tabakasında polip veya yapışıklık gibi hamileliğe engel olabilecek durumların saptanmasında oldukça önemlidir.
Bu üç tetkik infertil bir çiftin incelenmesinde mutlaka yapılması gereken “olmazsa olmaz” tetkiklerdir. Diğer tetkikler bu üç ana tetkikin tamamlayıcısı veya ileri basamakları olarak rol alırlar.
Jinekolojik muayene ve ultrason
Bu, değerlendirmenin önemli bir parçasıdır. Kadında gebeliğe engel olabilecek vajinismus, vajinada, rahimağzında ve rahimde doğumsal kusurlar, rahim miyomları, yumurtalık kistleri gibi jinekolojik patolojiler, yapılan muayene ve ultrasonla anlaşılabilir, ya da en azından şüphelenilebilir.
Erkeğin değerlendirilmesi
İnfertilite değerlendirmesinde yalnızca spermiyogram yapmak yerine erkeğin üroloji uzmanı tarafından değerlendirilmesinde fayda vardır. Bu değerlendirmede erkekte gebeliğe engel olabilecek peniste şekil bozuklukları, ereksiyon kusurları, varikosel, hormonal dengesizliğe işaret edebilecek patolojiler saptanabilir. Spermiyogram incelemesi bu muayenenin önemli bir parçasıdır.
Kadında hormonal tetkik
Özellikle adet düzensizliği, tüylenme, kilo problemi, göğüslerden süt gelmesi gibi durumlarda hormonal bir dengesizlik olma olasılığı yüksektir. Kadında polikistik over dışında yumurtlamayı olumsuz yönde etkileyen iki önemli hormonal bozukluk vardır: Birincisi tiroid problemleri (tiroid hormonlarının normalden fazla ya da az salgılanması) ve ikincisi hiperprolaktinemi (hipofiz bezinden salgılanan prolaktin hormonunun yüksek olması).
Yumurtlama olup olmadığının belirlenmesi
Bunun için yukarıda anlatılan folikülometri (yumurtlamanın seri ultrasonografilerle takip edilmesi) yanında midluteal faz (luteal fazın ortasında) progesteron (MLP) ölçümü uygun olan incelemelerden biridir. Kadında yumurtlama olduğunda çatlayan folikül aktif olarak progesteron salgılayan ve corpus luteum (korpus luteum okunur) adı verilen yapıya dönüşür. Bu yapının ömrü 14 gündür. İşte bu yüzden yumurtlamayla başlayan ve adet kanamasına kadar devam eden döneme luteal faz adı verilir. Progesteron hormonu luteal fazın tam ortasında en yüksek seviyeye ulaşır. Yumurtlama olup olmadığını belirlemede kullanılan en etkin yöntemlerden biri MLP ölçümüdür. Beklenen adet tarihinden 6-8 gün önce alınan kanda progesteron hormonunun belli bir seviyenin üzerinde bulunması ovulasyon olduğunun göstergesidir.
Folikülometri
Yumurtlamanın belirlenmesinde kullanılan diğer bir yöntemdir. Burada adet döngüsünün ilk günlerinden itibaren yumurtalıklar ultrasonla dikkatli bir şekilde değerlendirilir. Yumurtalıklardan birinde oluşan folikül (yani yumurta hücresini barındıran kesecik) (nadiren birden fazla sayıda folikül oluşabilir) gelişimi belli aralıklarla yapılan seri ultrasonlarda izlenir. Bir folikülün 16-20 mm. çapına ulaştıktan belli bir süre sonra kaybolduğunun gözlenmesi ve aynı zamanda karın içinde serbest sıvı saptanması ovulasyonun (yumurtlama) kanıtı olarak kabul edilir.Folikülometri ovulasyon induksiyonu (“yumurtlama tedavisi”) yapılan durumlarda da folikül gelişimi takibinde kullanılır.
Bazal vücut ısısı ölçümü
Yumurtlama olduktan sonra luteal fazda salgılanan progesteronun etkisiyle vücut ısısında önce kısa süreli hafif bir düşme hemen sonrasında birkaç dizyemlik yükselme meydana gelir. Bu ısı artışı olduktan sonra progesteron salgısının devam ettiği dönem boyunca ısı yüksek kalır ve adetin oluşmasına yakın düşmeye başlar. Bazal vücut ısısı takibinde hassas termometrelerle ölçüm yapılır. Ancak gerek yöntemin zor uygulanır olması, gerekse ateş, yorgunluk, uykusuzluk gibi etkenlere bağlı olarak vücut ısısının değişkenlikler göstermesi nedeniyle bu yöntem yumurtlamanın olduğunun belirlenmesinde çok tercih edilmez.
İdrarda LH (luteinizan hormon) saptanması
LH hormonunun kanda aniden yükselme yapması (LH piki) folikülün çatlamasını ve böylece yumurtlama (ovulasyon) oluşumunu tetikleyen ve olması gereken fizyolojik bir olaydır. Piyasada satılan ve ELISA yöntemiyle LH pikini (LH hormonunun en yüksek aşamaya ulaştığı, yumurtlamadan hemen önceki dönem) belirleyebilen test çubukları vardır. Ülkemizde kişilerin kullanımına yönelik olarak Clearplan, Clearblue ve Predictor adları altında büyük eczanelerde satılmaktadır.
Histerosalpingografi (HSG) – İlaçlı rahim ve tüp filmi
Daha önce de belirttiğimiz gibi erkekte yeterli sperm olması, kadında yumurtlama olması gebelik oluşumu için yeterli değildir. Yumurtalıktan yumurtlama esnasında serbestleşen oosit (yumurta hücresi) Fallop tüpünün fimbriyaları (“saçakları”) tarafından alınmalı ve tüpün içine gönderilmelidir. Burada da yumurta hücresi spermlerle karşılaşmalı ve döllenme gerçekleştikten sonra döllenen zigot tüpteki yolculuğuna devam etmeli ve endometriumda (rahim iç tabakasında) kendine uygun bir yer bularak implante olmalıdır. Histerosalpingografi jinekolojide rahim ağzı kanalının, rahim içinin ve Fallop tüplerinin yapısal ve işlevsel özelliklerini incelemede yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. Rahim içine verilen özel bir sıvı, bu yapıların yandaki röntgen filminde olduğu gibi görüntülenmesine olanak verir.
Rahim ağzından endometriuma, endometriumdan da Fallop tüplerine, Fallop tüplerinden karın boşluğuna uzanan yol tümüyle açık olmalıdır. İşte histerosalpingografi (“ilaçlı rahim ve tüp filmi”) bu yolu değerlendiren önemli bir incelemedir ve gebe kalamama değerlendirmesinin ilk basamağında yapılmalıdır. Fallop tüplerinin açık olup olmadığının yanında, rahim boşluğu yapısı hakkında da bilgi veren HSG, rahim içinde septum (perde), rahim içi polipler, çift rahim gibi doğuştan gelen yapısal rahim bozuklukları, Asherman sendromu (kürtaj sonrasında rahimiçi yapışıklıklar) gibi durumlar hakkında detaylı bilgi verebilir.
HSG yapılan kadınların bir kısmı hemen incelemeden sonraki ay hamile kalabilmektedir. Bunun muhtemel nedeni bu inceleme esnasında rahim içine verilen basınçlı sıvının kanallardaki ufak, ancak hamile kalmaya engel olabilen yapışıklıkları açmasıdır. Histerosalpingografi adetin tümüyle bitmesinin hemen sonrasında yapılan bir incelemedir. İyi bir merkezde tecrübeli bir uzman tarafından yapıldığında çok hafif ağrı veren bir incelemedir ve incelemeden sonra günlük işlere devam edilebilir.
Endoskopik yöntemler (Laparoskopi ve histeroskopi)
Birinci basamak tedavi cevap vermediğinde, HSG’de tüpler tıkalı bulunduğunda veya jinekolojik değerlendirmede kitle, endometriyosis gibi bulgular saptandığında laparoskopiye başvurulması söz konusu olabilir. Laparoskopi çoğunlukla genel anestezi altında yapılan bir işlemdir. Göbek deliğinin hemen altından açılan bir delikten 10 mm. çapında bir boruyla karın boşluğuna girilir ve içeriye gaz verilerek organların birbirinden uzaklaşması sağlanır. Daha sonra bu delikten bir kamera yerleştirilerek tüm iç genital organlar gözlenebilir (yandaki resme bakınız). Gerekli durumlarda karnın alt kısımlarına açılan daha ufak deliklerden bistüri, koter, makas gibi aletler yerleştirilerek çeşitli operasyonlar da laparoskopiyle gerçekleştirilebilir. Laparoskopiyle endometriyozis, pelviste yapışıklıklar rahim ve diğer yapılardaki yapısal anormallikler tanınabilir.
Laparoskopi esnasında rahim ağzından verilen boyanın tüplerden geçişi, varsa nerede tıkanıklık olduğu daha net olarak görülür. Laparoskopi tanı dışında aynı seansta ya da farklı bir seansta tedavi için de kullanılabilir. Laparoskopiyle yumurtalık kistleri çıkartılabilir, tüplerdeki tıkanıklıklar giderilebilir ve pelvisteki yapışıklıklar temizlenerek yumurtalıklarla fimbriyalar arasındaki engel kaldırılabilir. Bu amaçla lazer, koter ya da basit bistüri tekniği kullanılabilir.
HSG incelemesinde rahimiçinde “septum” (perde) bulunduğunda tedaviye geçmeden önce laparoskopi yapılarak bunun gerçek bir septum mu olduğu, yoksa bikorn uterus (“çfit rahim”) adı verilen doğumsal kusurdan mı kaynaklandığının ayırıcı tanısı mutlaka yapılır.
Histeroskopi ise rahim ağzından rahim içine girilerek rahim içinin incelenmesi yöntemidir. HSG’de anomali bulunduğunda histeroskopi yapılarak tanı doğrulanır. Bu aşamada uterus septumu (“perde”) cerrahi bir işlemle çıkarılabilir, hamile kalmaya engel olduğu düşünülen polipler varsa temizlenebilir rahim içinde bulunan selim tabiatlı olduğu kabul edilen “et parçası” oluşumları olarak tarif edilebilir). Asherman sendromunda oluşan yapışıklıklar giderilebilir.
Histeroskopi genel anestezi altında yapılan bir inceleme ve tedavi yöntemidir. Çoğu durumda 15-45 dakikalık bir sürede tamamlanır ve hastanede bir kaç saat kaldıktan sonra eve dönen kadın günlük işlerini çoğu durumda rahatlıkla sürdürebilir.
Tüp Bebek (IVF) ve Mikroenjeksiyon Tekniği
İleri gebelik oluşturma teknikleri ya da ART (Assisted Reproductive Technologies), tüp bebek tekniğinin geliştirilmesiyle başlayan, laboratuvarda kullanılan yöntemlerin geliştirilmesiyle olgunlaşan ve günümüzde ICSI (mikroenjeksiyon) adı verilen yöntemin geliştirilmesiyle doruğa ulaşan yöntemlerdir.
Moleküler biyoloji, immünoloji, genetik gibi bilim dallarındaki ilerlemelerle bundan 10-15 yıl öncesine kadar gebe kalmasına imkansız gözüyle bakılan kadınlarda günümüzde rahatlıkla gebelik oluşturulabilmektedir.
IVF: İnVitro Fertilizasyon (tüp bebek) Aşamaları
IVF, Dr. Patrick Steptoe ve Dr. Robert Edwards tarafından geliştirilen bir yöntemdir. 1978 yılında ilk tüp bebek Louise Brown adlı kız İngiltere’de dünyaya gelmiştir.
1. Aşama (Ovulasyon induksiyonu, yumurta oluşturma aşaması, yumurtlama tedavisi):
Enjeksiyonluk ilaçlarla (Puregon, Gonal-F, Merional gibi) ovulasyon induksiyonu (“yumurtlamayı sağlayan ilaçlar verilmesi”) uygulanır. Genellikle adet döngüsünün 3. gününde başlayan günlük enjeksiyonlar devam eder ve belli aralıklarla yapılan ultrasonografide olgunlaşmış yumurta hücresini barındıran ve folikül adı verilen içi sıvı dolu keseciklerin çapları ölçülür. Foliküllerin ortalama çapları 16-20 milimetreye ulaştığında çatlatıcı iğne (Ovitrelle, Pregnyl) ile foliküllerin çatlaması sağlanır. Bu tedavide amaç çok sayıda yumurta hücresinin olgunlaşmasını sağlamaktır. Kontrollü ovaryan hiperstimulasyon adı verilen bu aşamada oluşan olgun yumurta hücresi sayısı kadının yumurtalıklarının durumuyla yakından ilgilidir. Genç kadınlarda çok sayıda yumurta olgunlaştırılması çoğunlukla mümkünken, yumurtalık rezervi (doğurganlığı) düşük kadınlarda hiç olgun yumurta bulunamayabilir.
2. Opu (ovum pickup, yumurta toplama) aşaması:
Çatlatma iğnesinin uygulanmasından yaklaşık 36 saat sonra genel anestezi altında vajinadan girilen bir iğneyle ultrasonografi altında olgunlaşmış foliküller kadın vücudundan alınır. Kısa süren bir işlemdir.
3. Sperm-yumurta birleşmesinin sağlanması (döllenme) aşaması:
Toplanan yumurtalar laboratuvar ortamında erkekten masturbasyon yoluyla aynı zamanda alınmış spermlerle yan yana getirilir (geleneksel IVF). Amaç yumurta hücresinin döllenmesini sağlamaktır. Eskiden spermlerle yan yana getirilen yumurta hücresinin döllenmesi beklenirken günümüzde sıklıkla elektron mikroskopu altında yumurta hücresine bir adet sperm enjekte edilmesi (mikroenjeksiyon) yöntemi uygulanmaktadır.
Mikroenjeksiyon yönteminde embriyolog her bir yumurta hücresinin zarına açtığı delikten içeriye bir adet sperm hücresini verir (“mikroskop altında enjekte eder”, bu nedenle mikroenjeksiyon adı verilmiştir). Soldaki resimde sperm hücreleri yumurta hücrelerini dölleme yarışında (geleneksel IVF), sağdaki resimde ise Embriyoloji uzmanı elektron mikroskopu altında yumurta hücresinin zarını delerek içeriye bir adet sperm hücresi bırakıyor.
4. Embriyo transferi aşaması:
Embriyoloji uzmanı tarafından uygulanan mikroenjeksiyon işlemi sonrası yumurtalar enkübatör adı verilen özel bir tür “kuluçka makinesine” yerleştirir. Burada 3-5 gün arası beklendikten sonra artık döllenmiş yumurta hücresi embriyo aşamasına ulaşmıştır. Embriyolardan biri özel bir kanül yardımıyla ultrason eşliğinde rahim içine verilir. Rahim içine transfer edilen embriyonun kendi kendine rahim içinde yerleşerek gebeliği başlatması beklenir. Geri kalan embriyolar dondurularak daha sonra kullanılmak üzere saklanabilir. Embriyo transferinde 11-12 gün sonra yapılan kanda gebelik testiyle (beta HCG) gebelik oluşup oluşmadığı anlaşılır.
Aynı seansta birden fazla sayıda embriyo transferi yapıldığından IVF’de çoğul gebelik oluşma olasılığı ileri derecede artar. Günümüzde çoğul gebelikleri önlemek amacıyla bir seansta rahim içine verilebilecek embriyo sayısı yasalarla kısıtlanmıştır ve çoğu durumda 5. gün embriyosu yani blastokist transfer edilir).
Mikroenjeksiyon yöntemi özellikle erkek infertilitesinin tedavisinde oldukça etkili bir yöntemdir. Eskiden erkekte çok az sayıda sperm varlığı durumunda erkeğin çocuk sahibi olması hemen hemen imkansız iken günümüzde bu yöntemle erkekte çok az sayıda sperm olsa bile gebelik oluşturulabilir. Hatta menide tıkanıklık nedeniyle hiç bir sperm bulunamadığı durumlarda TESE ve MESA-PESA adı verilen özel yöntemlerle testis içinden (TESE) veya epididim adı verilen sperm deposundan (MESA-PESA) biyopsiyle sperm hücreleri bulunarak işlem gerçekleştirilmekte ve erkeğin çocuk sahibi olması sağlanabilmektedir.
IUI (İntraUterin İnseminasyon) – Aşılama (suni dölleme)
Çok uzun zamandan beri kullanılmasına ve ileri bir teknik olmamasına karşın laboratuar çalışması gerektiğinden bu konu tedavi sayfasında anlatılmıştır.
Bu yöntemde Klomen, Gonaphene gibi ağızdan alınan ilaçlar veya çeşitli iğnelerle ovulasyon induksiyonu (yumurtlama tedavisi) yapılır. Olgun yumurta hücreleri oluşup çatlamaya hazır hale geldiğinde erkekten alınan sperm bazı ön işlemlerden geçirilerek (yıkama, yüzdürme, Percoll gradyenti gibi) bir enjektörde toplanır. Anne adayına oluşan folikülü çatlatmak amacıyla HCG enjeksiyonu yapıldıktan belli bir süre sonra enjektör içindeki spermler rahimağzı kanalından rahim içine yerleştirilen bir inseminasyon kanülü yardımıyla direkt içeri verilir. Spermlerin tüplere ulaşması ve tüplere atılan yumurta hücreleriyle birleşerek döllenmeyi gerçekleştirmesi beklenir.
